程静 蒋瑶

关节病型银屑病（psoriasis arthritis，PsA）是一种银屑病相关性关节病，常累及四肢多关节，具有慢性侵蚀性和致残性，早期诊断和治疗对延缓该病进展至关重要［1-2］。指甲损害在PsA中较为常见，常导致邻近远端指间关节、指伸肌腱及其附着点受损，是影响PsA发生发展的重要危险因素［3］。目前临床对银屑病指甲损害的评估主要基于体格检查和临床评分系统，未能对深部甲床和甲母病变进行评估［4］。超声作为一种非侵入性的检查方法，能有效评估指甲和深部结构病变情况。本研究应用高频超声评估银屑病患者指甲结构、形态学改变及局部炎症情况，旨在探讨超声对银屑病分型及预测PsA发生发展的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年6月至2019年6月于我院风湿免疫科和皮肤科确诊为银屑病患者86例，其中PsA患者46例（PsA组），男23例，女23例，年龄30～62岁，平均（50.4±10.3）岁；寻常型银屑病患者40例（Ps组），男18例，女22例，年龄33～67岁，平均（46.5±8.7）岁。另选同期30例无指甲损害的健康体检者为对照组，男14例，女16例，年龄35～64岁，平均（48.1±11.3）岁。入选标准：①PsA组符合新的银屑病关节炎诊断标准［5］；②Ps组均无明显关节疼痛、肿胀；③均接受指甲及其远端指间关节伸肌腱的超声检查；④临床资料完善。排除标准：①既往有其他骨关节炎（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等）病史；②近期有指甲外伤或长期从事体力劳动者；③其他引起指甲病变的疾病（斑秃、天疱疮、麻风、梅毒、慢性湿疹、手足癣等）；④合并指甲真菌感染；⑤3个月内接受过系统性治疗者。剔除标准：①纳入后未按研究方案进行者；②超声图像质量差者。本研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips EPIQ5和iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率12 MHz。受检者取坐位，指甲上涂适量耦合剂，选择常规肌肉骨骼和浅表肌肉骨骼选项模式，微调探头位置，设置增益范围70～90 Hb以清晰显示指甲及远端指间关节指伸肌腱的结构。自指甲中间向两侧、甲半月向末端行多平面扫查，于指甲中间纵轴切面测量甲板厚度（背侧甲板上缘与腹侧甲板下缘之间的最大垂直距离）、甲床厚度（腹侧板与远端指骨骨缘的距离），于甲床近端测量甲基质厚度。然后将探头放在被检查手指背侧中间位置，调整探头位置，使指伸肌腱能够清晰显示，冻结并测量其厚度。所有测值重复2次，取平均值。应用CDFI评估银屑病患者指甲血供情况。

根据Wortsman分类标准［6］对甲板的形态学特征进行分型：Ⅰ型，背板受累表现为局灶高回声；Ⅱ型，表现为腹侧板边缘松动，背侧板正常；Ⅲ型，背侧和腹侧呈波浪板；Ⅳ型，表现为两个甲板结构缺失，分界不清。

2.临床资料获取：所有患者均由经验丰富的皮肤科医师进行指甲检查，记录其临床资料、指甲病变病程、治疗方式、服用改善病情抗风湿药（DMARD）情况及其治疗效果。观察指甲有无甲裂、剥离、凹陷、片状出血、甲板增厚、角化过度等。应用修正银屑病甲严重指数（mNAPSI）对甲损害进行评分，银屑病面积和严重程度指数（PASI）评估银屑病严重程度［7］。PsA的疾病活动性评分（DSA）由28个关节计算得出，包括压痛关节数和肿胀关节数［8］。

3.炎症标志物检测：实验室检查测量红细胞沉降率和C-反应蛋白。

三、统计学处理

结 果

一、各组一般临床资料比较

超声共探查指甲1150个，其中Ps组探查400个，银屑甲损害共248个（62%）；PsA组探查455个，银屑甲损害共236个（52%）；对照组探查295个，余指甲因图像质量差未探查。PsA组和Ps组在年龄、性别、临床病程、mNAPSI指甲评分方面比较，差异均无统计学意义。Ps组患者银屑病严重程度大于PsA组，而PsA组红细胞沉降率和C-反应蛋白均高于Ps组患者（均P<0.05）。见表1。

表1 各组一般临床资料比较

二、各组超声检查结果比较

与对照组比较，Ps组、PsA组患者的甲板、甲床及甲基质均明显增厚，指伸肌腱亦增厚，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。根据Wortsman分类，发现Ps组甲损害患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型比例分别为75.0%、11.3%和13.7%，PsA组出现Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的比例分别为14.8%、78.0%、4.1%和3.1%，见图1和表3。CDFI示Ps组、PsA组患者甲床、甲基质和指甲远端指节关节肌腱处彩色血流信号明显增强，其中PsA组彩色血流信号增多例数多于Ps组（31/46 vs.18/40，χ2=4.376，P=0.036），见图2。

表2 各组超声测值比较（） mm

表2 各组超声测值比较（） mm

与对照组比较，#P<0.05

组别Ps组PsA组对照组指伸肌腱厚度0.92±0.18#1.06±0.20#0.83±0.14甲板厚度0.75±0.09#0.78±0.12#0.55±0.05甲床厚度2.10±0.37#2.17±0.43#1.74±0.31甲基质厚度2.03±0.35#2.10±0.46#1.80±0.28

表3 银屑病甲损害超声形态学评估Wortsman分类 个

三、相关性分析

Ps组和PsA组患者甲板、甲床及甲基质的厚度与PASI不相关，与 mNAPSI呈正相关（r=0.340、0.208、0.517，P=0.024、0.025、0.009）；甲板厚度与银屑病的临床病程相关（r=0.305，P=0.018）。PsA组甲床厚度随关节炎病程的延长而增加（r=0.403，P=0.020），并与指伸肌腱厚度呈正相关（r=0.261，P=0.035），而与压痛关节数无明显相关性。

讨 论

目前临床评估银屑病甲损害严重程度主要根据银屑病甲损害严重指数（NAPSI）、mNAPSI和银屑病指甲严重程度（PNSS）等临床评分量表。临床上最常用的是NAPSI评分系统，但其无法评估深部甲床和甲母病变的严重程度。甲损害是评价PsA发生发展的重要危险因素，目前关于超声评价银屑病患者甲损害的报道相对较少。超声作为一种非侵入性、穿透力好的成像手段，能够直接评估指甲结构和形态学的改变，反映甲床局部炎症情况，对评估PsA的发生发展具有重要临床价值。本研究应用彩色多普勒超声对银屑病患者甲损害进行评估，旨在探讨超声对PsA甲损害和指伸肌腱改变的临床诊断价值。

本研究结果显示，Ps组和PsA组患者的甲板、甲床和甲基质均增厚，且随着mNAPSI指数的增加而增厚，与 Krajewska-Włodarczyk 等［9］研究结果一致。另外，PsA组患者甲床厚度与关节炎病程呈正相关，并与指伸肌腱厚度相关，而与压痛关节数无关。与对照组比较，Ps组和PsA组患者甲床和甲基质中的彩色血流信号均明显增强。这些改变提示银屑病患者指甲内存在附着点炎，且可能在指甲出现临床症状前就已发生，处于活跃状态。根据风湿病学临床试验结果测量小组提出的概念，附着点炎泛指肌腱、韧带、关节囊或筋膜末端连接于骨的部位所发生的炎症，其超声表现为附着处骨皮质不平整、骨质增生或出现骨侵蚀，肌腱或韧带内多普勒血流信号增多，这与本研究结果一致。已有学者对指甲银屑病进行了探究，并分析了诊断指甲银屑病超声指标临界值。Gisondi等［10］发现Ps患者的甲板和甲床的厚度均大于正常对照组。Sandobal等［11］发现Ps和PsA患者的甲床明显增厚，彩色血流信号明显增加，并将甲床厚度>2.0 mm作为诊断甲银屑病的临界值。Ally Essayed等［12］将拇指和食指的甲板厚度分别增加超过0.63 mm和0.61 mm，拇指甲床厚度超过1.85 mm，食指甲床厚度超过1.89 mm作为诊断甲银屑病的临界值，证实具有较高的诊断敏感性和特异性。

本研究根据Wortsman分类应用超声对银屑病患者指甲形态学改变进行评估，发现Ⅰ型常见于未累及关节的Ps患者，而累及关节炎的银屑病患者其指甲形态学改变常多表现为Ⅱ型，与Sandobal等［11］研究结果一致，分析原因可能为甲板或甲床侵犯或指/趾甲上部油污延伸导致。此外，血管形成增多可能是亚临床性炎症的重要表现之一，本研究应用CDFI发现PsA组和Ps组患者受损指甲的远端指节关节肌腱处彩色血流信号明显增强，且PsA组指伸肌腱周围血流信号明显强于Ps组，说明受损指甲肌腱发生附着点炎，且PsA患者附着端炎症程度较Ps患者更显著。与Acquiter等［13］研究不同的是，本研究结果显示指甲受损与未受损的Ps组患者其指伸肌腱周围的彩色血流信号无明显差异，这可能因为Ps患者指伸肌腱附着端炎症反应不明显所致。

本研究的局限性：首先，本研究样本量较小，今后需要加大样本量进行前瞻性研究以证实本研究结果；其次，由于指甲病变为表面改变，可能由于主观偏向影响试验结果。

综上所述，高频超声能够直接评估银屑病患者指甲结构和形态学改变，反映甲床、甲基质局部炎症情况及PsA的发生发展，有助于疾病的早期诊断和治疗，具有重要临床意义。