黄泽智，姚辉，何跃华

(1.邵阳学院 医学检验学院，湖南 邵阳，422000；2.邵阳学院附属第二医院，湖南 邵阳，422000；3.邵阳学院 医学院，湖南 邵阳，422000)

危重症患者多伴有器官功能不全或衰竭，器官功能的改变是一种强烈的应激反应，在严重的应激状态下机体各器官代谢明显紊乱，也可导致甲状腺功能异常，表现为非甲状腺疾病综合征(non-thyroid illness syndrome，NTIS)[1-3]。有资料表明：血清甲状腺激素(thyroid hormone，TH)水平与危重症患者病情的严重程度及预后直接相关[1-4]。本研究通过分析危重症患者血清FT3，FT4及 TSH水平的动态变化特点，探讨其在评估危重症患者病情严重程度和预后中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择 2018年1月至2019年10月在邵阳学院附属第二医院ICU住院治疗的危重症患者72例为试验组，其中男44例、女28例，年龄31～85(58.5±9.6)岁；入院诊断为脑血管疾病20例，肺心疾病12例，急性肾功能衰竭11例，感染性休克8例，重症多发性创伤7例，心力衰竭6例，糖尿病酮症酸中毒4例，重度中毒2例，重症胰腺炎2例；其中伴多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)34例。同时，另选住院的非危重症患者40例作为对照组，男24例，女16例，年龄25～83(57.3±10.2)岁。

两组均无甲状腺疾病史(甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或亚急性甲状腺炎等)和服用影响甲状腺代谢的药物、免疫抑制剂或食物的患者。两组患者在年龄、性别方面的差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得患者知情同意并经本院伦理委员会批准。

1.2 检测指标

1.2.1 APACHEⅡ评分

所有患者于入住ICU时进行急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)评分。

1.2.2 血清TH检测

入住ICU第1天及病情好转后转普通病房时分别采集清晨空腹静脉血5 mL，用 Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪检测血清 FT3，FT4及 TSH，所有试剂均由西门子公司提供，操作严格按照说明书进行，并进行室内质量控制以保证检测结果的准确性。正常参考值范围：FT3为3.15～6.50 pmol/L，FT4为11.50～22.70 pmol/L，TSH为0.55～4.78 mIU/L。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 试验组与对照组血清TH水平及APACHEⅡ评分比较

入住ICU第1天，试验组血清FT3下降64例(88.9%)、FT4下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并发NTIS 64例(88.9%)，甲状腺功能正常的8例(11.1%)；试验组血清FT3，FT4水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，APACHE Ⅱ评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 试验组中是否伴有MODS的血清TH水平及APACHE Ⅱ评分比较

伴有MODS患者的血清FT3，TSH水平均明显低于不伴MODS患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，APACHE Ⅱ评分明显高于不伴MODS患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 存活患者与死亡患者入住ICU时血清TH水平及APACHE Ⅱ评分比较

死亡患者血清FT3，FT4均显著低于存活患者，但APACHE Ⅱ评分显著高于存活患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4 危重症患者治疗前后血清TH水平及APACHE Ⅱ评分比较

危重症患者经治疗后血清FT3，FT4及TSH水平均高于入住ICU时(P<0.05)，APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

2.5 TH水平与APACHEⅡ评分值的相关性

危重症患者血清FT3，FT4，TSH水平与APACHE Ⅱ评分呈负相关，r值分别为-0.257，-0.186和-0.272，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 试验组与对照组血清TH水平及APACHEⅡ评分比较Table 1 Comparison of serum TH levels and APACHE Ⅱ scores between the experimental group and the control

表2 试验组中患者是否伴有MODS的血清TH水平及APACHEⅡ评分比较Table 2 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of patients with or without MODS in the experimental

表3 存活患者与死亡患者入住ICU时血清 TH水平及APACHEⅡ评分比较Table 3 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores between surviving patients and deceased patients admitted to

表4 危重症患者治疗前后血清 TH水平及APACHEⅡ评分比较Table 4 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of critically patients before and after the

3 讨论

在正常情况下，甲状腺功能受丘脑-垂体-甲状腺反馈轴调节。危重症患者多伴有器官功能不全或衰竭，在严重的应激状态下，机体神经内分泌及代谢功能紊乱，表现为NTIS。危重症患者TH异常的主要特征为血清FT3水平下降、FT4水平正常或下降、TSH水平正常或降低，即低T3、低T4综合征，是患者预后不良的标志[1-4]。

本研究72例危重症患者入ICU第1天血清FT3水平下降64例(88.9%)、FT4水平下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并发NTIS 64例(88.9%)，甲状腺功能正常的8例(11.1%)；试验组血清FT3，FT4水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这充分说明危重症患者在应激状态下多数伴有甲状腺功能异常，与文献[1-5]报道相符。危重症患者出现低T3综合征的机制目前尚不很清楚，可能机制：(1)机体在严重应激状态下，脱碘酶活性被抑制，T4转变为T3受阻，导致T3形成减少[6]；(2)机体组织严重受损时，血中儿茶酚胺、皮质醇水平由于应激而增高，抑制T4与甲状腺蛋白结合，从而抑制T4转化为T3，造成T3降低；同时，甲状腺结合抑制物可减少T4的结合而加速T4的降解，从而造成T4降低[7]；(3)细胞因子如TNF-α，IL-6分泌增加，抑制T4转化为T3，血液中T4直接作用于垂体，导致垂体甲状腺激素轴的功能下降[8]；(4)其他因素如感染、发热、贫血、全身消耗、营养不良、血液供应的重新分布、药物等因素，均可抑制甲状腺激素的合成和释放，使甲状腺合成、分泌T3减少[9-10]。T3，T4水平的下降，从另一角度来看，对机体起到一个有益的保护作用[11]。因为T3，T4水平下降可降低机体各器官对能量的需求和蛋白质代谢速率，导致机体处于低代谢状态，耗氧减少，蛋白质的损耗降低，避免组织进一步损伤，使机体在较低代谢状态下度过疾病的极期。因此，NTIS状态可能是危重症患者疾病时对机体的保护性适应机制[9]。

研究[1-4]表明：单纯血清T3水平降低仅代表是轻度的NTIS，患者并未出现甲状腺功能降低的临床表现，对人体生理状况的不良影响尚不明显，且与病死率无关。但随着病情的加重，逐渐发展为复杂的低T3、低T4综合征，则与病死率增加密切相关，是衡量危重症患者病情的指标之一。本研究9例死亡患者入ICU时除血清FT3下降外，FT4下降更为明显，与存活组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这与文献[1，3，12]报道一致。有研究[13]提示：根据非甲状腺疾病患者血清TT4，FT4降低程度评估其预后的准确率可达70%，若血清TT4<38.6 nmol/L，则病死率为50%～84%，而TT4>90.1 nmol/L，则病死率<10%，故认为低TT4，FT4血症是危重症患者死亡的预兆。

试验组中伴有MODS患者34例，其血清FT3，TSH水平均明显低于不伴MODS患者，差异有统计学意义(P<0.05)，表明伴MODS患者的病情更危重、甲状腺功能受损更严重。随着病情的好转，甲状腺功能逐渐恢复，血清FT3，TSH水平逐渐上升。

APACHEⅡ评分是目前临床上常用的评估患者病情严重程度的方法。危重症患者治疗前进行APACHEⅡ评分来预测总体病死率的准确性可达86%，且动态观察评分更有助于病情判断[5]。本研究发现：试验组的APACHEⅡ评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，伴有MODS患者的APACHEⅡ评分高于不伴MODS患者，差异有统计学意义(P<0.05)，这进一步证实了危重症患者在应激状态下多数伴有甲状腺功能异常；死亡患者APACHEⅡ评分明显高于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)，血清FT3，FT4明显低于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)，血清FT3，FT4，TSH均与APACHEⅡ评分呈负相关(r分别为-0.257，-0.186，-0.272，P<0.05)，这表明APACHEⅡ评分越高，血清FT3，FT4水平越低，病情越严重，提示血清FT3，FT4水平，APACHEⅡ评分均与患者病情严重程度及病死率密切相关，与文献[1]报道一致。

本研究显示：危重症患者治疗好转后血清FT3，FT4及TSH水平均高于入住ICU时，差异有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着病情的缓解进展，甲状腺功能逐渐恢复。因此，动态监测TH水平并联合APACHEⅡ评分可更准确判断患者的病情及预后[5]。

总之，危重症患者血清TH水平异常是由疾病过程中病理生理变化引起的，动态监测NTIS的危重症患者血清TH水平变化并联合APACHEⅡ评分，有助于了解其病情进展，对治疗及预后具有重要的临床指导价值。