祁雷，吴延滨，谈志俊，张明军，张濒，李子煜，余水生

(1.南京医科大学第四附属医院骨科，江苏 南京，210000；2.安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽 合肥，230601)

肱骨远端骨折是肘部外伤中较常见的一种类型骨折，常常由摔伤、交通事故伤、高处坠落伤导致。随着交通运输业的快速发展，高能量损伤带来的骨折越来越多，肱骨远端骨折的发病率也在逐年上升。在经典的AO骨折分型中C型骨折(髁间骨折)最难处理，因该类骨折属于完全关节内骨折、粉碎性骨折、碎骨片难以固定，外加此处解剖结构复杂，骨折处多伴随重要的血管神经，治疗困难，术后易遗留并发症，甚至导致肘关节功能的丧失。因此选择合适的手术入路对患者术后功能的恢复有重要的作用。本研究回顾性分析了从2016年10月至2019年5月收治并获完整随访的52例肱骨远端C型骨折患者的临床资料，探讨尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌舌状瓣入路两种手术入路治疗肱骨远端C型骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择

选取2016年10月至2019年5月收治的肱骨远端骨折患者。入选标准：(1)新鲜性骨折；(2)骨折类型属于AO分型的C型骨折；(3)闭合性骨折；(4)术前不合并神经损伤；(5)术前不合并尺桡骨骨折；(6)手术入路为尺骨鹰嘴截骨入路或肱三头肌舌状瓣入路。排除标准：有以下一类或几类，开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、骨折类型不属于AO分型C型骨折、术前合并神经损伤、术前合并尺桡骨骨折、手术入路非尺骨鹰嘴截骨入路或肱三头肌舌状瓣入路。按以上标准筛选，共有52例病例符合标准，按照手术入路方式的不同，分成A组(尺骨鹰嘴截骨入路)27例及B组(肱三头肌舌状瓣入路)25例。A组中男17例，女10例；年龄28～68(45.15±11.11)岁；骨折类型，C1型7例，C2型12例，C3型11例；左侧骨折12例，右侧骨折16例；受伤到手术时间1～7(5.19±1.64)d；合并其他部位骨折4例；合并糖尿病和/或高血压病8例。B组中男16例，女9例；年龄29～65(44.40±9.84)岁；骨折类型，C1型7例，C2型10例，C3型8例；左侧骨折10例，右侧骨折15例；受伤至手术时间1～7(4.80±1.76)d；合并其他部位骨折2例；合并糖尿病和/或高血压病6例。两组患者在年龄、性别、骨折类型、骨折部位、受伤到手术时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得患者知情同意并经本院伦理委员会批准。

表1 2组基础资料比较Table 1 Comparison of basic data between the 2 groups

1.2 手术方法

A组：患肢上臂根部置气囊止血带。术区常规消毒、铺无菌巾。抬高患肢，驱血止血，气压30 kPa。取肘后“S”切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿肌层分离，将皮瓣缝针牵拉两侧。自尺神经沟内寻找到尺神经，游离并保护尺神经，行尺骨鹰嘴截骨，将鹰嘴及附着肱三头肌向近端翻转，显露肱骨远端，清理积血及血凝块，使骨折复位后，将髁间骨折用螺钉固定。于肱骨的内外柱置入钢板，选择合适的钉孔，电钻打孔，拧入相应的螺钉，固定牢靠。截骨固定用两枚平行克氏针斜穿至尺骨近端，予双股钢丝张力带固定，盐水冲洗，置入负压引流管1根，前置尺神经，逐层缝合肌层、筋膜、皮下组织及皮肤。B组：手术步骤从患肢上臂根部置气囊止血带至游离并保护尺神经同A组；将肱三头肌制成舌状瓣，尖端朝向近端，向远侧牵拉，显露肱骨远端，清理积血及血凝块，使骨折复位后，将髁间骨折用螺钉固定，于肱骨的内外柱置入钢板，选择合适的钉孔，电钻打孔，拧入相应的螺钉，固定牢靠。盐水冲洗，置入负压引流管1根，可吸收缝线缝合修复肱三头肌，前置尺神经，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤。见图1。

图1 手术前后影像学资料比较Fig.1 Comparison of imaging data before and after operation

1.3 观察指标

采用肘关节美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)功能评分：疼痛(30分)、功能(20分)、矢状面活动(20分)、肌肉力量(10分)、屈曲挛缩(6分)、伸直挛缩(6分)、旋前(4分)、旋后(4分)。各项得分相加，总分按照优良、良好、一般、较差及最差进行打分。优良：90～100；良好：80～89；一般：70～79；较差：60～69；最差：<60[1]。记录两组手术时间、术中出血量、术后第2天血清肌酸激酶(CK)浓度、骨折愈合时间、末次随访时肘关节HSS功能评分及并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

术后两组患者均获得随访，随访时间10～19(15.72±3.61)个月。B组的手术时间(150.20±12.87)min，低于A组的(208.52±17.31)min，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的术中出血量(200.40±33.72)mL，低于A组的(331.48±24.92)mL，差异有统计学意义(P<0.05)；A组的术后第2天血清CK浓度(385.51±64.50)U/L，低于B组的(527.98±64.75)U/L，差异有统计学意义(P<0.05)；A组的骨折愈合时间(18.54±3.38)周和B组的骨折愈合时间(16.46±2.22)周相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组的肘关节HSS功能评分(82.11±7.79)和B组的肘关节HSS功能评分(81.04±7.39)相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组优良4例，良好16例，一般5例，较差2例；B组优良2例，良好16例，一般5例，较差2例。A组出现1例肘关节僵硬和1例尺神经损伤，B组出现2例肘关节僵硬；A和B两组的并发症发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨论

相关资料[2]表明：肘部骨折约占成人全身骨折的7%，在肘部骨折中，肱骨远端骨折占30%。且随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折发病率的增高，这一比例也在增长[2]。大多数肱骨远端骨折需要手术治疗，切开复位内固定是常规的手术治疗方式。由于肘关节解剖结构的复杂性，使得该处骨折治疗困难，术后易遗留并发症[3-4]。

肱骨远端和尺桡骨近端共同构成肘关节，它属于铰链关节，与上尺桡关节相通。肱骨远端的关节连接有两个区域：(1)外侧肱骨小头和桡骨头相关节；(2)内侧滑车和尺骨相关节。滑车较肱骨小头更向远方伸出，导致肱骨远端形成倾斜形态并产生关节的提携角。滑车有槽，槽的边界内侧为一凸起而尖的嵴，外侧为一更低、更钝的缘。正中神经在肘关节的内侧经过肘关节的前方，桡神经于肱肌和肱桡肌之间经过肘关节的前方，尺神经在内上髁后的沟内经过关节，此处容易触及尺神经[5-6]。肱骨远端C型骨折，因其骨折累积关节面，多伴随游离骨块，常需手术干预来恢复肱骨双柱的稳定，并允许肘关节早期活动。手术治疗原则主要包括关节面的解剖复位和双柱的坚强固定[7-8]。手术切开需充分显露肱骨远端骨折部位，尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌状瓣入路是治疗肱骨关节内复杂骨折的常用方法，本研究比较了两种手术入路治疗肱骨远端C型骨折的疗效。

自AO理念引进以来，双钢板固定技术受到了绝大多数临床医生的认可。该技术根据两块钢板放置的角度不同，分为双钢板垂直固定和双钢板平行固定。相关研究显示双钢板的两种固定方式均可获得满意效果，相关指标比较无统计学差异[9]。故本研究未行双钢板不同放置情况的比较。

本研究中B组手术时间短于A组，主要原因是A组行鹰嘴截骨需占用一部分时间。B组的术中出血量少于A组也是因为不需要截骨，不会造成骨髓腔出血。血清CK在人体骨骼肌中含量最多，当肌细胞完整性受到破坏，CK便透出细胞膜进入血液，使血清CK浓度升高，B组的术后第2天CK浓度高于A组，因B组破坏了肱三头肌的完整性，故对肌肉损伤较大。张昆等[10]研究认为老年肱骨远端C型骨折尺骨鹰嘴截骨入路组术后能早期进行肘关节功能锻炼，肘关节功能评分优于肱三头肌舌形瓣入路组。周炎和瞿新丛[11]认为采用鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端C型骨折虽显露佳，但老年患者存在截骨块延迟愈合或不愈合、内固定失效等并发症，故老年骨质疏松患者不宜首选此入路。王丹等[12]认为两种手术入路治疗肱骨远端C型骨折疗效无显著性差异，骨折类型是影响术后肘关节功能最重要因素，选择合适的手术入路要依骨折类型而定。本研究中A和B两组的骨折愈合时间及肘关节HSS功能评分相比较，差异无统计学意义。上述研究产生差异的原因在于入选病例骨折类型、患者年龄段的不同。C3型骨折粉碎程度严重、老年患者骨量减少甚至骨质疏松，这些因素都将影响术后早期功能锻炼，必将对肘关节功能的恢复产生不良影响。术后并发症方面，A组出现1例肘关节僵硬和1例尺神经损伤，尺神经损伤患者于半年内症状消失；B组出现2例肘关节僵硬。分析其原因，A组中肘关节僵硬患者术后拒动，心理恐惧，担心再次骨折，对康复锻炼的依从性较差；B组中2例肘关节僵硬患者均为术区疼痛不能耐受康复锻炼所致，加之肱三头肌被离断后，因其伸肘装置被破坏，患者锻炼时间较晚。也有研究[13]表明：受伤至手术时间超过1周，术后出现肘关节僵硬的比例会升高，提示手术时机的延迟也是导致肘关节僵硬的危险因素。A组中尺神经损伤患者系术中分离软组织、显露骨折端的过程中，存在过度牵拉尺神经。在随访期内两组患者均没有出现骨折不愈合、内固定物失效、切口感染等并发症。A和B两组的并发症发生率相比较，差异无统计学意义。

体会：显露骨折部位时将肱三头肌从肱骨背侧抬起，肱骨远端的后面正好在下方。可以根据钢板长度的需要，围绕肱骨的内外侧边界行骨膜下游离，以便显露肱骨远端1/4。这个过程中应尽量保留所有附着于骨的软组织，尤其是骨折复位时更应如此。如若过度从骨上剥离附着的软组织将使骨块失去血供，危及愈合。桡神经由臂后侧室穿过外侧肌间隔进入前侧室，可能会受到损伤，故注意不要向近端延长切口超过肱骨远端的1/4。整个手术过程中，必须清楚地将尺神经游离并保持在术野中。主张关闭切口时，常规前置尺神经，避免钢板摩擦或者瘢痕组织卡压尺神经，尤其是对于将来要取内固定物者。在游离和松解尺神经的操作过程中避免对其过分牵拉，否则可能导致其去血管化，引起术后尺神经症状。术后康复锻炼尤其重要，医生要向患者充分交代功能锻炼的必要性，使患者有信心战胜心理恐惧。术后镇痛也是必不可少的，不仅可以缓解手术创伤带来的疼痛，而且可以允许患者早期功能锻炼。

综上所述，尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌舌状瓣入路治疗肱骨远端C型骨折，均可重建肘关节功能，达到有效治疗骨折的目的。肱三头肌舌状瓣入路可有效缩短手术时间，减少术中出血，但对肌肉的损伤较尺骨鹰嘴截骨入路大。