彭程，涂广平，吴鹏，李志强，欧阳林，肖体君，余枭

(1.中南大学湘雅三医院 肝胆胰外科Ⅱ，湖南 长沙，410013；2.邵阳学院附属第二医院 普外科，湖南 邵阳，422000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)病情复杂多变，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一，常见病因包括胆石症、酗酒和高脂血症等，其中，胆石症是AP的首要病因，约占50%[1]。由胆石症引发的急性胰腺炎又称为胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis，GSP)。胆囊切除术是GSP的首选治疗方法，切除胆囊后可防止GSP复发[2]。对于重型GSP不主张立刻切除胆囊，风险大且易产生并发症，对胰腺炎恢复不利，应在胰腺炎恢复后选择合适时机，再进行胆囊切除术[3]。然而，对于轻型GSP，胆囊切除术是早期进行还是延迟进行尚存在争议，对于早期、延迟的时间界定在不同的指南中也不尽相同[4-6]。对于早期胆囊切除术，由于急性期炎症和水肿较重，可能导致胆道系统解剖复杂化，增加手术难度[7-8]，而延迟胆囊切除术，也会增加等待手术期间胆石症相关并发症的复发风险[3]。因此，对于轻型GSP的手术时机选择是临床研究的热点。大量回顾性研究和随机对照试验相继发表。但这些研究结果间存在差异，本Meta分析旨在汇总各项相关研究对于手术时机的界定及结局指标，并通过Meta分析对结果进行重新分组和统计，进而为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索主流外文数据库PubMed，Embase，Cochrane Library，采用主题词结合自由词以查全为主的检索策略，检索关于早期和延迟胆囊切除术治疗轻型GSP的研究，语言限定为英文，主要检索词包括“biliary pancreatitis”“gallstone pancreatitis”“cholecystectomy”“LC”，同时，根据相关综述的参考文献列表，手动检索部分原始研究。

1.2 文献筛选

纳入的研究必须符合以下每一条纳入标准：(1)研究对象为轻型GSP，诊断标准应符合亚特兰大标准[9]，对于轻型的评估，应参照亚特兰大标准或主流的评分系统，如Ranson评分<3分；(2)治疗方法为腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)；(3)研究中对比了早期、延迟LC的结局指标；(4)随机对照试验或回顾性研究。

符合以下任何一条排除标准的研究将被排除：(1)综述、会议摘要、述评、社评；(2)急性轻型GSP、结局指标的定义不明确；(3)数据不充分。

1.3 质量评价

纳入研究的质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行[10]，由2名研究者分别打分，如出现分歧，则邀请第3名研究者进行裁定。NOS量表包含3部分，分别是“研究人群选择”“组间可比性”和“结局测量”，满分9分，一般认为5～9分为相对高质量文献。

1.4 数据提取

首先，根据研究内容，设计标准化表格，提取的数据统一填入表格中，提取的数据包括：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、发表年份、国家、研究类型、早期组和延迟组的例数、原始研究对早期和延迟的定义；(2)结局指标，包括手术时间、住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率、再入院率、病死率、经内镜逆行性胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)率。数据提取过程同样由2名研究者分别进行，出现分歧时由第3名研究者裁定。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

通过数据库检索和手动检索，共获取4 660篇文献，经过逐层筛选，最终纳入18 项研究[2，11-27]，包括12 项回顾性研究和6项随机对照试验，共1 247例早期组患者和1 303例延迟组患者，文献检索和筛选流程详见图1。NOS评分均在7分以上，说明纳入文献质量较高。纳入研究的基本特征及质量评分详见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评分Table 1 Basic characteristics and quality scores of included studies

图1 文献检索和筛选流程Fig.1 Literature search and screening process

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间

共9项研究报道了手术时间，包含655例早期组患者和491例延迟组患者[2，13-16，18，20，23，25]。各研究间异质性较高(I2=73%，P=0.000 2)，采用随机效应模型。结果显示早期组和延迟组的手术时间无显著差异[MD=0.45，95%CI(-2.99，3.88)，P=0.80]，见图2(a)。

2.2.2 住院时间

共13项研究报道了住院时间，包含1 009例早期组患者和1 069例延迟组患者[2，11，13-17，19-21，23-24，26]。各研究间异质性较高(I2=97%，P<0.000 01)，采用随机效应模型。结果显示早期组的住院时间显著短于延迟组[MD=-2.14，95%CI(-2.87，-1.40)，P<0.000 01]，见图2(b)。

2.2.3 中转开腹率

共18项研究报道了手术时间，包含1 247例早期组患者和1 303例延迟组患者[2，11-27]。各研究间无异质性(I2=0%，P=0.56)，采用固定效应模型。结果显示早期组和延迟组的中转开腹率无显著差异[RR=1.16，95%CI(0.87，1.54)，P=0.31]，见图2(c)。

图2 早期LC与延迟LC治疗轻型胆源性胰腺炎的手术时间、住院时间和中转开腹率的Meta分析森林图Fig.2 Meta-analysis forest map of operation time,hospitalization time,and conversion rate of early LC and delayed LC in the treatment of mild biliary pancreatitis

2.2.4 术后并发症发生率

共18项研究报道了术后并发症发生率，包含1 247例早期组患者和1 303例延迟组患者[2，11-27]。术后并发症包括呼吸、心血管、胃肠道功能障碍及切口感染等。各研究间存在异质性(I2=57%，P=0.002)，采用随机效应模型。结果显示早期组和延迟组的术后并发症发生率无显著差异[RR=0.62，95%CI(0.37，1.03)，P=0.06]，见图3(a)。

2.2.5 ERCP率

共12项研究报道了ERCP率，包含665例早期组患者和930例延迟组患者[11，14-17，20-22，24-27]。各研究间异质性较低(I2=27%，P=0.18)，采用固定效应模型。结果显示早期组的ERCP率显著低于延迟组[RR=0.77，95%CI(0.65，0.92)，P=0.003]，见图3(b)。

2.2.6 再入院率

共11项研究报道了再入院率，包含980例早期组患者和822例延迟组患者[11，13，15，17，19-23，25，27]。再入院是指出院的术前患者因再次出现胆囊炎、胰腺炎、腹痛而入院治疗。各研究间异质性较高(I2=73%，P=0.000 1)，采用随机效应模型。结果显示早期组的再入院率显著低于延迟组[RR=0.16，95%CI(0.05，0.55)，P=0.000 1]，见图3(c)。

2.2.7 病死率

共5项研究报道了病死率，包含418例早期组患者和550例延迟组患者[15-16，19-20，24]。这5项研究在文中明确提到了病死率这一指标，其中4项研究报道早期组和延迟组，死亡人数均为0[16，19-20，24]，另有1项研究报道早期组死亡1例，延迟组无死亡患者，两组无显著差异，由此可见，早期组患者和延迟组患者在病死率上无显著差异[15]。

2.3 发表偏倚

结局指标的制漏斗图显示：各研究点散在分布，大致呈对称的漏斗形，提示不存在发表偏倚，详见图4。

图3 早期LC与延迟LC治疗轻型胆源性胰腺炎的术后并发症发生率、ERCP率和再入院率的Meta分析森林图Fig.3 Meta-analysis forest map of post-operative complication rate,ERCP rate and readmission rate of early LC and delayed LC in the treatment of mild biliary pancreatitis

图4 漏斗图Fig.4 Funnel plots

3 讨论

不同的手术时机对轻型GSP患者的手术过程、相关并发症和预后会产生不同的影响，LC是轻型GSP的标准治疗方法，但在手术时机的选择上，尚未达成共识，各中心根据自身经验，对早期干预和延迟干预作出了不同的界定。本研究对18项临床研究进行了合并分析，结果显示：对于轻型GSP患者，早期行LC是安全、有效的。

在AKSOY等[12]的一项研究中指出：早期LC手术难度更大，主要原因是水肿使胆囊三角的解剖结构更加模糊。而SINHA[25]的研究表明：延迟LC中解剖胆囊三角更困难，手术的难易程度决定了LC的手术时间长短和中转开腹率的高低，Meta分析显示早期LC和延迟LC在手术时间和中转开腹率上并无显著差异。早期LC是否会增加呼吸、心血管、胃肠道功能障碍及切口感染等并发症的发生率也存在争议[28-29]。本Meta分析显示：早期LC和延迟LC在术后并发症发生率上也无显著差异，即早期LC并不会增加术后并发症发生率，此外，早期LC和延迟LC在病死率方面也无显著差异。

内科保守治疗只是对症治疗，并不能根除胰腺炎的病因，所以延迟手术的患者在出院等待手术期间，仍存在胆囊炎、胰腺炎、腹痛复发的风险[30]，因而出现较高的再入院率和ERCP率。本研究显示：延迟组患者再入院率和ERCP率分别为15.9%和27.6%，均显著高于早期组。大部分早期LC患者，在首次入院期间即完成手术，而大部分延迟LC患者，常在症状缓解后出院，一段时间后再入院手术，如间隔时间太长，还需要再次进行术前检查，因此也面临更长的住院时间，而等待手术期间的疾病复发，同样会进一步增加住院时间，本研究显示延迟LC的平均住院时间要比早期LC长2.14 d。

本研究的优势在于采用查全为主的检索策略，联合数据库检索与手动检索，共纳入18项研究，样本量较大，结果更具代表性。当然，本研究也具有一定的局限性：(1)纳入的研究来自不同的中心，对早期、延迟的界定不尽相同；(2)纳入研究中，仅有6项为随机对照试验，日后仍需更多的大样本、高质量随机对照试验来验证这一结论。

总之，对于轻型GSP，早期LC是安全、有效的，但必须严格控制适应证和禁忌证。早期LC可显著降低住院时间、ERCP率和再入院率，同时也不会增加手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率和病死率。