崔博雅 钱真真 张菀桐

摘要 缓慢性心律失常合并阵发性房颤，目前在口服西药的选择上存在一定的困难，翁维良教授认为阳虚血瘀为主要病机关键，治疗以温阳补气、活血化瘀为基本治法。文章中患者经中医治疗后头晕、乏力等症状明显改善，最小心率从36次/min提升至43次/min，房颤心搏次数减少，生命质量提高。笔者通过验案分析总结翁维良教授在治疗本病方面的遣方用药特点，为中医治疗本病提供一种可供参考的治疗方案，此外，通过图文结合的个案分析阐述法对名医经验总结方法进行了一种新的尝试与探索。

关键词 缓慢性心律失常;阵发性房颤;中医药;阳虚血瘀

Abstract Bradyarrhythmia combined with paroxysmal atrial fibrillation， there are some difficulties in the choice of oral western medicine at present. Professor WENG Weiliang believes that yang deficiency and blood stasis are the main pathogenesis， and the basic treatment is warming yang and invigorating qi， activating blood circulation and removing blood stasis. The symptoms of dizziness， fatigue and other symptoms of the case were significantly improved after treatment with traditional Chinese medicine. The minimum heart rate increased from 36 to 43 beats per minute. The number of atrial fibrillation beats decreased and the quality of life improved. The author summarized Professor Weng Weiliang′s prescription medication characteristics in the treatment of this disease through case analysis， which provides a reference for the treatment of this disease by traditional Chinese medicine. In addition， through case analysis combined with pictures， the author makes a new attempt and Exploration on the method of summing up the experience of famous doctors.

Keywords Bradyarrhythmia; Paroxysmal atrial fibrillation; Traditional Chinese medicine; Yang deficiency and blood stasis

中圖分类号：R256.2;R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.024

缓慢性心律失常是指心搏次数小于60次/min的一种心血管系统疾病[1]。由于心率缓慢引起心排血量减少，重要组织、脏器及大脑供血不足，患者临床上可表现为乏力、头晕、一过性黑矇、晕厥等症状，甚至导致猝死、休克、心力衰竭及脑栓塞的发生[2]。缓慢性心律失常的治疗以提升心率为主，目前临床上常用的口服西药主要有阿托品、异丙肾上腺素及氨茶碱等，多用于急救，缺少长期安全的口服药物[1]。阵发性心房颤动是一种常见的快速性心律失常，房颤时心房无法正常泵血，排血量降低可引起心功能下降，易形成血栓，引起脑卒中等并发症，致残率高[3]。阵发性房颤治疗以控制心室率、抗栓、抗凝等治疗为主。其中控制心室率是治疗房颤的其中重要部分之一，可有效改善患者生命质量、减少致残率。控制心室率药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类药物及胺碘酮等。β受体阻滞剂因其口服方便，治疗效果佳，应用最为广泛，胺碘酮临床疗效虽好，但因其心外毒性较大，不良反应发生率高，可导致肺纤维化、肝毒性等不良反应，不作为长期使用药物，上诉药物均有引起心动过缓及房室传导阻滞的作用[4-5]。

缓慢性心律失常与阵发性房颤两者在西药口服药物治疗的选择上相悖。手术治疗以植入起搏器或行射频消融术为主，疗效确切。但是老年患者因存在机体功能减退、合并多种慢性疾病，手术风险相对较大。植入起搏器后可能会出现电池耗竭、起搏障碍等问题[6]。射频消融术后存在一定的再次复发可能[7]，临床上有部分患者不愿接受手术治疗。因此寻找一种无创的、稳定心率的治疗方式十分重要。中医药在治疗上有其独特优势，并且有经济、安全、患者易于接受等优点。本病归属中医“心悸”范畴，现举例1例翁老运用温阳活血法治疗缓慢性心律失常合并阵发性房颤的验案1例，本例患者不接受手术治疗，为寻求中医药治疗于翁老门诊就诊，服药1年余，最小心率从36次/min提升至43次/min，房颤发作次数减少，头晕、乏力等症状明显改善，现将医案总结分析如下。

1 病案举例

某，男，53岁，既往糖尿病、脑梗死病史。主诉：头晕、乏力1年余。2017年4月20日初诊。

现病史：患者1年前无明显诱因出现心慌、头晕，乏力，劳累后更觉双下肢无力，工作压力大或情绪不佳后，上诉症状加重。2017年03月31日（首诊前）动态心电图检查结果示：短阵及阵发心房颤动，频发下传及未下传的室上性早搏;总心搏次数92 160次，最小心率36次/min，最大心率102次/min，平均心率64次/min，最长RR间期2 094 ms，小于45次/min有4 045次，占总心搏次数5%，室性早搏有1次，室上性早搏有492次，占总心搏小于1%，有25阵室上性二连律和8阵室上性三连律，房颤发作29次，最长持续时间1 min 18 s，其中大于30 s的房颤发作共有8次。

首诊情况（2017年04月）：诉心慌、乏力，汗出明显，畏寒，手足凉，纳差，二便可，舌暗红苔白腻，脉弦涩缓。既往2型糖尿病，脑梗死病史。诊断：中医诊断：心悸，阳虚血瘀;西医诊断：1）心动过缓;2）阵发性心房颤动;3）2型糖尿病;4）脑梗死。处方：生黄芪15 g、北沙参12 g、丹参15 g、郁金12 g、延胡索12 g、苦参10 g、细辛3 g、高良姜12 g、荜茇10 g、干姜6 g、肉桂6 g、桂枝12 g、陈皮12 g、三七粉3 g、青蒿12 g、银柴胡12 g，7剂，每日1剂，水煎早晚分服。嘱患者定期行动态心电图检查以评估疗效、调整用药。

按语：病历特点：1）患者中年男性，缓慢性心律失常与阵发性房颤并见，病情复杂;2）患者最小心率36次/min，拒绝起搏器植入，寻求中医诊治。中医辨证特点：1）患者中年男性，素体脾胃虚弱，脾为后天之本，运化无力，气血生化乏源，无以供养于心。其次“人年四十而阳气自半也”，肾阳为一身阳气之本。肾阳不足，心阳更失于温煦。心阳虚衰，无以温养心神，故见心慌，心阳不足，鼓动无力，故见心动过缓。心、脾、肾三阳俱不足，一身之阳气不足，无以顾护体表故见畏寒、汗出等阳虚之征;2）脾肾两虚，心失所养，心行血无力，日久则生瘀血，心脉不畅;3）患者工作压力大，肝郁不畅，气机调达不畅，致气滞血瘀。综合观之，患者辨证当属阳虚血瘀，治以温阳补气、活血化瘀为主，辅以行气解郁。

末次就诊（2019年3月）：患者诉偶有心慌发作，无明显疲倦不适，乏力、头晕症状明显改善，无畏寒及汗出，纳眠可，二便调，舌苔白腻，舌质暗红脉弦。2019年3月20动态心电图示：窦性心律，平均心率68次/min，最小心率43次/min最大心率是103次/min，共分析心搏总数94 126次，室性早搏有2次，室上性早搏有50次，占总心搏小于1%，可见房性早搏未下传。最长RR间期为1 683 ms。继以温阳补气，活血化瘀巩固疗效，辅以理气消食等品，同时随证加减治疗患者其他兼症。处方：太子参15 g、党参12 g、炙黄芪15 g、高良姜12 g、荜茇12 g、干姜10 g、肉桂10 g、郁金15 g、醋延胡索15 g、黄连10 g、陈皮12 g、甘松10 g、煅瓦楞子15 g、制远志10 g、赤芍15 g、丹参15 g、醋鸡内金15 g，共7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

患者自2017年4月就诊至2019年3月共就诊14次，对14次处方用药归纳如图1所示，总结发现用药多为温阳、补气、活血药，辅以行气、滋阴药。益气药多用太子参、生黄芪、刺五加、党参、炙黄芪等。温阳药多选择高良姜、荜茇、干姜、肉桂、桂枝;活血药多选用丹参、三七、川芎、赤芍，以及活血行气之品如：郁金、延胡索;理氣药选用陈皮、甘松;滋阴药选用：北沙参、玄参;反佐药选用黄连、苦参;其他用药随季节变化、患者症状调整用药，如：夏季多用佩兰、藿香、荷叶清暑益气;银柴胡、青蒿、佛手解郁疏肝。

2 验案分析

2.1 病情分析 动态心电图可长时间观察患者的心率变化情况，具有较高的可靠性、可信度及检出率[8-9]，故以患者就诊前后的24 h动态心电图作为评价疗效的主要依据。患者就诊后，嘱患者定期复查24 h动态心电图以监测患者病情变化，辅助医生评判药物疗效。患者就诊前心慌、乏力、活动后头晕等不适症状明显，工作与生活受到不同程度的影响，24 h动态心电图提示：房颤发作频繁，心率较慢，最小心率低至36次/min，经翁维良教授门诊中药治疗1年余，患者主观症状与客观指标均得到明显改善，如患者乏力、头晕等不适症状改善明显，自觉体力较前提高，24 h动态心电图各指标得以明显改善，如患者房颤心搏次数明显下降。见图3。最小心率逐渐提升至43次/min，RR间期缩短。见图2。

2.2 用药特点分析 综合分析患者的就诊处方，首先，根据药物功效将处方药物分别进行统计，发现翁老在诊治该患者时的总体治疗原则为温阳益气，活血化瘀。见图1。其次通过复杂网络分析对处方进行核心处方挖掘。见图4。结合用药频次分析。见图5。确定处方的核心药物为：郁金12～15 g、荜茇10～12 g、高良姜12 g、肉桂3～12 g、黄芪12～15 g、太子参12～15 g、桂枝12 g、延胡索12～15 g、干姜6～10 g、刺五加10～15 g。

3 治则治法分析

3.1 君以温补阳气 翁维良教授认为本病的主要发病机制为阳虚血瘀，阳虚者，以心阳不足，推动无力为本，血瘀者，乃心行血功能失司，血行不利留滞为瘀，故治疗当以益气温阳为主，兼以活血化瘀;一身之阳以肾阳为本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾之阳气不足，心阳亦不足。脾阳为要，脾为后天之本，脾之阳气不足，气血生化乏源。故温阳者，不单温心之阳气，且重视脾、肾之阳。处方中君以高良姜、荜茇、干姜、桂枝、肉桂等温阳之品，其中，高良姜、干姜、荜茇主入中焦，温补脾阳，肉桂补肾助阳，温补命门之火。桂枝温阳化气，可温心阳通心络，五味合用共为君以补火助阳，治其阳虚不足之本。此外，现代有研究证实干姜可改善心肌缺血缺氧情况，肉桂可改善冠脉循环，具有增加血流量的功效[10]。

3.2 臣以益气活血化瘀 《血证论·阴阳水火气血论》“运血者，即是气”，气为血帅，主行血，气虚日久，则血滞为瘀，故治疗在强调温阳的同时应当注重行气，使阳气温而不郁，推动血液运行。方以黄芪、刺五加益气助运，推动血液运行，滋养脏腑。《丹溪心法·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。活血药多用辛味之品，如：延胡索、郁金、川芎等行气活血化瘀药，加强活血行气之力。延胡索《本草纲目》曰：“能行气中之血滞，血中之气滞”。现代研究证明有增加冠脉血流，总碱水溶部分对室性早搏有效，郁金有改善冠状动脉内斑块作用，川芎中所含的川芎嗪可改善心肌缺氧状态，降低心肌耗氧量，增加脑及外周血流量的疗效[11]。

3.3 佐使以滋阴，反佐苦寒之品 翁维良教授治疗时，强调温阳益气，活血化瘀为主要治法，温阳益气者，不单择单纯温阳益气之药，当遵《黄帝内经》之法，强调阴中求阳，使阳得阴助而生化不竭，故益气者，除黄芪、刺五加等主益气之药外，更重视太子参、北沙参等益气兼滋阴之品的使用，使阴中求阳，促进阳气之生化。此外，因全方主以辛温之品，具有燥烈性热之弊，一味单独使用则易引起口舌生疮、失眠等不良反应，故配伍黄连、苦参寒凉之品，制约全方温热之性，减少不良反应发生。

4 结语

对于缓慢性心律失常合并阵发性房颤的患者的治疗，西医学主要治疗手段以安装起搏器为主，虽疗效确切，但也面临手术费用高，术后不良反应多的难题，对于选择药物保守治疗的患者，目前尚缺少疗效确切的药物治疗方案，中医治疗本病，亦处在探索阶段，本案中患者经中药调治，病情控制良好，如最小心率得以提升，房颤发作得以控制，目前可通过口服中药控制病情。但是，本案为个案分析，尚缺乏临床试验的研究，还需进一步进行大样本的临床试验及作用机制的探讨。

中医治病强调辨证论治，如何在“治未病”的指导思想下为患者寻求简、便、效、廉的治疗方案以达“已病防变”控制病情进展，改善患者生命质量值得每位临床医生深思，对于本病，中医治疗强调从长而治，故治疗方面，翁维良教授强调安全有效是为关键，故在药物选择方面，多强调“量少味多”以避药物之性偏，因需要长期服药，故而避免选择使用毒性或偏性较大的药物以防药物毒性在体内的蓄积而引起不良反应，此外，佐制药的使用亦至关重要，在处方中起着制约药物之偏性增加药物疗效的平衡制约之用。

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（2019-08-26收稿 责任编辑：王明）