吴巧红，黄旭芳，毛剑婷，赵中伟，吴徐璐，舒菡艺

随着肿瘤介入性局部微创性治疗技术的快速发展，射频消融术（RFA）以其疗效确切、损伤轻微、治疗快捷、恢复迅速、生活质量高及可重复性等优势，在肝癌治疗上得以广泛运用［1］。但局麻下RFA 疼痛发生率高（71.%，90%）［2-4］。 RFA 术中和术后疼痛已成为临床急需有效解决的问题。 本研究采用王不留行籽耳穴贴压法对肝癌RFA 患者进行超前镇痛干预，观察研究对肝癌RFA 患者术中和术后疼痛程度缓解情况，并分析患者术后免疫指标的影响。

1 材料与方法

1.1 材料

研究对象选择 2016 年 4 月至 2018 年 3 月收治行RFA 治疗的肝癌患者。按照纳入标准选取患者150 例，按随机数字表法分为 A、B、C 三组，每组 50例，A 组 50 例 RFA 术前30 min 皮下注射吗啡注射液 10 mg，B 组 50 例 RFA 术前 24 h 使用王不留行籽贴压于耳穴（神门、皮质下、交感、肝、胃），由研究组成员每日完成早、中、晚3 次按压，每次每穴按压30～50 次，连续干预 3 d （至术后 72 h）；C 组 50 例采用术前30 min 皮下注射吗啡注射液10 mg 联合王不留行籽耳穴贴压方法。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②符合临床或者病例诊断为原发性肝癌的患者；③在局部麻醉下行RFA 术；④无手术禁忌者；⑤耳廓外形发育正常无畸形，且无手术史；⑥患者及家属知情同意。 排除标准：①耳部有明显炎症、溃疡、冻伤不宜进行耳穴压籽者；②术前存在癌痛者；③耳既往有胶布、氯已定过敏史者；④患者及家属不配合者；⑤具有以下任意一项者：ⅰ合并有代谢综合征，可导致伤口延期愈合或不愈合者；ⅱ抑郁性神经症、焦虑症神经衰弱等神经症患者及其他各种精神病患者。 终止、剔除标准：符合以下任何一条者，均属于剔除病例：①观察者依从性差，中途中断，不能坚持治疗；②发生过敏或严重不良事件，不宜继续接受试验者；③术后出现胆道损伤、胸腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症。 三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1），具有可比性。

表1 三组治疗前一般资料比较

1．2 方法

1.2.1 研究方法 A 组 50 例 RFA 术前30 min 皮下注射吗啡注射液 10 mg；B 组 50 例 RFA 术前 24 h使用王不留行籽贴压于耳穴（神门、皮质下、交感、肝、胃），由研究组成员每日完成早、中、晚 3 次按压，每次每穴按压30～50 次，连续干预3 d （至术后72 h）；C 组50 例采用术前30 min 皮下注射吗啡注射液10 mg 联合王不留行籽耳穴贴压方法。 即患者取坐位，根据耳穴处方进行耳穴定位，找到敏感点并做标记。 神门定位：在三角窝内，靠对耳轮上脚的下、中1／3 交界处；皮质下定位：在对耳屏内侧面，对耳屏区；交感定位：在对耳轮下脚末端与耳轮内缘相交处，即对耳轮区前端；肝定位：耳轮脚消失处及上方处1／3 后方；胃定位：在耳轮脚消失处。 核对穴位后，用2%洗必泰液消毒耳廓后生理盐水擦拭待干，取王不留行籽耳穴贴准确地固定于耳穴（神门、皮质下、交感、肝、胃），用食指和拇指对压王不留籽，以患者感局部酸、胀、痛、皮肤微红为度；由研究组成员每日完成早、中、晚3 次按压，每次每穴按压30～50 次，24 h 后更换为对侧耳廓相同穴位，连续干预3 d（至术后72 h）。

1.2.2 RFA 方法

采用美国RITA 射频仪1 500 型射频消融系统。术前患者禁食4 h，术前30 min 给予白眉蛇毒血凝酶针1.0 ku 肌注，在CT 超引导下，选择适当体位，选择最佳的穿刺点并标记，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉后CT 引导下注意避开肝内较大血管及胆管，根据病灶的大小及部位确定集束RFA 针的进针路径及深度，避开胸腔且不伤及腹腔其它脏器。 若肿瘤较大或为多发肿瘤，行不同位点分次消融。 消融范围覆盖整个肿瘤，并超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm，以保证瘤灶被完全包括在消融电极作用范围内，达到肿瘤组织充分坏死的目的，尽可能毁损肿瘤，必要时调整电极针位置做多点治疗。消融完毕对针道进行电凝以避免针道出血和种植性转移。消融结束后，穿刺点局部消毒敷料覆盖。整个手术过程在心电监护仪使用下进行。

1.2.3 术后处理

术后给予心电监护6 h，吸氧12 h，给予护肝、止血及对症处理，密切观察病情变化，加强监测介入治疗后患者症状及并发症情况。 及时处理发热、疼痛、恶心呕吐，如术后出血，给予补液、止血治疗。 术后出现感染，则给予抗生素抗感染、营养支持治疗。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 术中疼痛评价 采用数字评定量表（NRS）动态评估术中疼痛程度，用0～10 代表不同程度的疼痛：0 为无痛，1～3 为轻度疼痛（疼痛尚不影睡眠），4～6 为中度疼痛，7～9 为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 为剧痛。 ＜3 分为效果良好，3～4 分为基本满意，＞5 分为差。

1.2.4.2 术后疼痛评价 采用澳大利亚维多利亚州质量控制委员会制定的功能活动评分法（FAS）中文版量表联合 NRS 评价。 FAS 为 A、B、C 3 个等级的评级。A 级为疼痛完全没有限制功能活动，B 级为疼痛轻度限制功能活动，C 级为疼痛严重限制功能活动。 术后24 h 内评定方法：护士每 4 h FAS 联合NRS 评分，分别评定患者术后活动性疼痛及静息性疼痛强度，术后第2 天起，每天评估一次。

1.2.4.3 免疫指标 术后第3 天检测T 细胞亚群，包括 CD3+细胞、CD4+细胞、CD4+／CD8+比值；分别计入观察表。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0 统计学软件分析。计数资料采用频数表示，组间比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验；计量资料符合正态分布或近似正态分布的采用表示，组间比较采用方差分析或独立样本t 检验，不符合正态分布的采用中位数（四分位数间距）［即 M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验，配对设计计量资料比较，差值符合正态分布采用配对t 检验；差值不符合正态分布采用非参数Willcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RFA 术中及术后静息性疼痛程度（NRS 评分）

两两比较发现，A 组与B 组相比，NRS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），C 组 RFA 术中及术后各时间点疼痛程度NRS 评分比较A、B 两组均较低，且存在统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者RFA 术中及术后各时间点疼痛程度NRS 评分比较［M（P25，P75），分］

2.2 RFA 术后 A 组与 B 组相比

各时间点FAS 评级差异无统计学意义（P＞0.05），C 组RFA 术后各时间点FAS 评级比较A、B 两组均较低，P＜0.05，见表 3。

表3 两组患者RFA 术后各时间点FAS 评级比较 ［n（%）］

2.3 各组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群比较 治疗后各组患者CD3+细胞、CD4+细胞及CD4+/CD8+比值与本组治疗前均有下降，与治疗前相比，治疗后A组、B 组 CD4+下降（P＜0.05），C 组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）；治疗后与 C 组比较，A、B组 CD3+、CD4+降低，见表 4。

表4 三组患者免疫指标结果比较 个/μL

3 讨论

肝癌介入手术疼痛特点为肝区局部疼痛、缺乏有效治疗对策、急性疼痛可能发展为慢性疼痛［5］，影响患者手术顺利进行及术后康复，已成为患者再次选择 RFA 治疗的重要阻碍因素［6］。 超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，减少或消除伤害引发的疼痛，可避免中枢神经系统过度兴奋，从而减少术中、术后镇痛药用量，即在疼痛发作之前进行镇痛［7］，对肝癌介入治疗的临床应用具有重要意义。

中医认为人体各脏腑和耳的联系非常密切，其联系主要体现在生理功能上，现代医学也同样认为人耳内局部皮肤上存在着其各器官和脏腑的刺激点［8］。 吗啡是当前临床用于超前镇痛的一线药物［9］，被普遍用于RFA 患者。 本研究中，以中医理论为基础，以整体观念及辩证治疗为原则，根据经络学说，选取神门、皮质下、交感、肝、胃等穴位耳穴贴压疗法用于RFA 患者。本研究结果表明，与传统吗啡组相比，单纯耳穴贴压组同样显现了较好的镇痛效果，耳穴贴压联合吗啡组术中及术后各时间点NRS评分及RFA 评级均低于吗啡组，存在统计学差异（P＜0.05），说明王不留行籽耳穴贴压超前镇痛应用于RFA 患者能有效缓解疼痛。 文献报道，超前镇痛能减轻机体的应激反应，降低围术期患者免疫功能的抑制［10-11］。 表 4 结果显示，3 组患者术后第 3 天CD3+、CD4+T 淋巴细胞、CD4+/CD8+比值均有不同程度下降，表明RFA 对患者机体免疫功能产生损害，耳穴贴压联合吗啡治疗后CD3+、CD4+细胞变化较单独耳穴贴压后差异无统计学意义，耳穴贴压对免疫力提升疗效尚不确切。 在本研究中，耳穴贴压组和耳穴贴压联合吗啡组患者均未出现瘙痒、胸闷、便秘、荨麻疹等不良反应，表明耳穴贴压法作为中医外治疗法的一种，具有安全无毒副作用的特点。

综上所述，耳穴贴压疗法用药安全性高，操作简单，耳穴贴压超前镇痛用于射频消融治疗肝癌能有效改善患者术中与术后短期疼痛状况，在肿瘤介入相关疼痛治疗中具有良好的应用价值，但对促进患者术后机体免疫功能恢复的作用尚不确切。 本研究为单中心研究，样本量少，耳穴贴压对疼痛及免疫功能的影响远期效果尚有待于后续进一步观察研究。