杨 洁，贾 颖，王鹤鸣

ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心绞痛和心源性猝死的主要原因。超声心动图是早期诊治STEMI 重要影像检查工具，无需等待心肌损伤标志物检查结果，可为病情判断提供早期依据，指导临床再灌注及其他相关治疗［1］，也有助于鉴别诊断和危险分层［2］。 三维超声心动图通过测定各房室腔舒张、收缩功能评估心脏整体功能。 二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）与二尖瓣环舒张早期运动峰值速度（E’）比值（E/E’）是左心室舒张功能常用指标，但有关E/E’与左心室舒张末压的关系，尚存一定争议［3］。本研究旨在探讨STEMI 患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 前后 E/E’与其他心功能指标的相互关系及其对不良预后的预测价值。 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取 2016 年 3 月至 2019 年 3 月在菏泽市中医医院接受PCI 治疗的268 例STEMI 患者。其中男145 例，女 123 例，平均年龄（47.81±10.62）岁；体重指数（21.36±1.85） kg/m2；伴发高血压 142 例，糖尿病83 例；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级 154 例，Ⅲ级 76 例，Ⅳ级 38 例。 纳入标准：①符合急性STEMI 诊断和治疗指南推荐的诊断标准［4］；②病例资料完整。 排除标准：①既往PCI 或冠状动脉旁路移植术治疗史；②伴发恶性肿瘤、其他心肌病、瓣膜疾病及心律失常等心脏病。 本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者在急诊PCI 术前和PCI 血管开通后即刻，分别接受超声心动图检查。患者取左侧卧位，平静呼吸，采用EPIQ 7C 旗舰心血管超声系统（荷兰Philips 公司）和 S5-1、X5-1 探头（频率 1.0～5.0 MHz）扫描心脏常规切面；记录左心室舒张末内径（LVDD）、 左心房容积（LAV）、 左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣 E 峰减速时间（DT）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（LVESVI）。 根据超声心动图检查计算 E/E’，将患者分为 A 组（E/E’≤15）和 B 组（E/E’＞15），比较两组患者PCI 术前后E/E’及其他心功能指标水平，分析E/E’与其他心功能检测指标相关性。 随访观察患者出院后6 个月内心血管不良事件（再入院和死亡）发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。 所选取计量资料均符合正态分布，各参数以均数±标准差（）表示，计数资料以百分比（%）表示。 采用Spearman 相关系数分析计量资料关系，组间行t 检验，计数资料行卡方检验，等级资料行秩和检验，Logistic多因素法分析影响因素，参数预测价值以受试者工作特征曲线（ROC）表示，曲线下面积（AUC）＞0.75为预测价值较高。 P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

268 例患者中 E/E’≤15（A 组）216 例，＞15（B组）52 例。 两组间 LVDD、LAV、LVEF、DT、LVEDVI、LVESVI 水平差异均有统计学意义（P＜0.05），手术前后差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。 Spearman相关性分析显示，STEMI 患者 PCI 术后 E/E’与LVDD、LVEDVI、LVESVI 均呈正相关（r=0.497、0.366、0.182，P＜0.000 1），与 LVEF 呈负相关（r=-0.437，P＜0.05），与 DT、LAV 不具明显相关性（P＞0.05），见图 1。

出院后6 个月随访显示，268 例患者共发生心血管不良事件48 例（观察组），未发生心血管不良事件 220 例（对照组）；不同预后患者间 LVDD、LAV、LVEF、DT、LVEDVI、LVESVI 水平差异，均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 不同E/E' 患者PCI 术前后心功能检测指标比较

图1 STEMI 患者PCI 术后E/E' 比值与其他心功能指标相关性分析结果

表2 不同预后患者E/E' 与心功能指标水平比较

单因素分析显示，观察组与对照组患者间年龄分布差异有统计学意义（P＜0.05），性别、体重指数、伴高血压、伴糖尿病及NYHA 心功能分级差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。 将单因素分析有统计学意义的参数纳入logistic 分析模型，结果显示E/E’、LVDD、LVEDVI、LVESVI 是 STEMI 患者发生心血管不良事件的危险因素，LVEF 是STEMI 患者发生心血管不良事件的保护因素（P＜0.05），见表4。以E/E’和其他心功能指标水平为检验变量，是否发生心血管不良事件为状态变量绘制ROC，结果显示E/E’预测STEMI 患者发生心血管不良事件具有较高应用价值（AUC＞0.75，P＜0.05），见图 2、3，表 5。

3 讨论

STEMI 患者多伴有心脏功能障碍，其中以左心室舒张功能改变最为常见，是影响患者预后的独立危险因素。 因此，左心室功能在评价STEMI 患者PCI 术后心功能改善中占有重要地位［5］。 STEMI 左心室功能异常包括器质性病变和功能性病变，左心室重构是患者心室组织发生形态结构等病理变化的综合表现，与左心功能、患者预后密切相关［6］。 目前临床上用于心功能评价的指标繁多，但缺乏统一规范标准。 E/E’常用于左心室舒张功能评价，可不受左心室顺应性影响，既往报道显示其与左心室充盈压具有显著相关性，已被相关指南用于舒张性心力衰竭诊断［7］。 但近年有研究显示部分伴有左心室舒张末压异常的 STEMI 患者E/E’正常或仅有轻度升高［8］，对E/E’临床价值提出质疑。 有关E/E’在STEMI 患者中的临床应用价值，有待进一步深入研究。

表3 不同预后患者基本资料比较

表4 STEMI 患者发生心血管不良事件相关因素分析

图2 E/E' 等指标判断STEMI 预后ROC 分析

图 3 LVEF 判断 STEMI 预后 ROC 分析

表5 E/E' 和其他心功能指标判断STEMI 预后ROC 分析结果

PCI 是美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）指南推荐的STEMI 一线治疗方法，其疗效优于再灌注治疗［9］。 本研究回顾性分析268 例接受PCI 治疗的STEMI 患者临床资料，结果显示患者术后 E/E’与 LVDD、LAV、LVEF、LVEDVI、LVESVI均具有相关性。张芬等［10］研究认为E/E’增加与心室功能受损程度具有显著相关性，因而对行PCI 治疗的STEMI 患者监测E/E’，有助于评估术后心功能恢复状态。但本研究显示A、B 组患者手术前后各心功能指标均无显著性差异，可能是PCI 术虽解除了冠状动脉闭塞状态，但 E/E’、LVEF、LAV 及其他心功能指标尚不能在血管开通后即刻便得到快速纠正所致。

心室重构是STEMI 患者重要病理变化，临床表现为心肌纤维化，进而使心脏舒缩功能持续降低。E/E’可客观反映心室充盈压，为评估左心室重构提供更多信息，尤其是可为有“伪正常”影像表现或负荷状态 STEMI 患者提供较 LVEDVI、LVESVI 更准确的定量数据［11］，并作为临床诊治STEMI 的无创性检查手段。罗进等［12］研究证实，监测 E/E’可为 STEMI临床治疗，左心室收缩、舒张功能评价提供参考。

既往多以E/E’＞15 作为舒张功能异常性心力衰竭诊断标准之一。 本研究也显示不同E/E’患者LVEF、LVDD、LVEDVI、LVESVI 差异显著，与既往报道相符。为进一步分析E/E’与其他心功能指标的关系及其在STEMI 临床诊治中的作用，本研究采用多因素分析法分析显示E/E’、LVDD 是判断STEMI不良心血管事件的独立因素。这可能是由于随着E/E’和LVDD 水平升高，心脏心室重构呈进行性发展，造成心功能受损，增加了出院后因心血管疾病再入院概率。 另有研究表明LVEDVI 可用于评价心室收缩功能下降与不良预后的关系，并作为预后独立预测因子［13］。 Scislo 等［14］研究表明心肌梗死患者LVEDVI、LVESVI 与 E/E’相关，且其随着 E/E’增加而增加，与 NYHA 分级保持一致。 因而，E/E’、LVEDV1、LVESVI 可作为PCI 术后心室功能检测指标，用于判断STEMI 患者PCI 治疗预后。 本组患者随访 6 个月，ROC 分析显示 E/E’判断 STEMI 患者预后的准确性，较 LVEDV1、LVESVI 更好。 这可能是由于LVEDV1 和LVESVI 受患者体表面积影响，短期内无显著变化，使其对STEMI 患者预后的灵敏度较E/E’低，提示对行PCI 治疗STEMI 患者，术后监测E/E’有助于指导临床，改善预后。

但也有研究认为，部分心脏负荷功能相对稳定患者心室舒张功能变化相对迟缓，心肌舒张早期异常改变过程中心肌顺应性、心肌僵硬度可发生显著改变，临床表现为 LAV 水平异常［15］。 本研究显示术后E/E’与LAV 无显著相关性。 推测E’受梗死部位等多因素影响并贯穿STEMI 整个病理过程［16］，因而PCI 术后E/E’和LAV 很难快速、准确反映左心室舒张功能的变化。Henriques 等［17］研究表明急诊 PCI 干预患者血管开通后缺血组织得到瞬间灌注，使缺血-再灌注损伤风险显著增加，从而使心肌发生顿抑。再灌注性心律失常、心肌坏死，也可引起左心室收缩力减弱、左心室内压差进一步减少［18］，从而导致左心室舒张末压升高，提示E/E’与术后左心室舒张末压相关。 但本研究为回顾性分析，未收集患者远期临床资料。 此外，有研究显示E/E’与LAV 指数、三尖瓣反流（TR）峰值流速联合应用可提高判断左心室舒张功能异常的准确性［19］，而 E/E’联合 LAV 指数或TR 峰值流速是否有助于进一步提高PCI 术后STEMI 患者预后预测的准确性，还有待深入研究。

综上，PCI 术不能迅速纠正 STEMI 患者E/E’，但术后E/E’与心功能状态和心室重构相关。 监测PCI 术后E/E’有助于判断STEMI 患者不良预后，为临床指导提供依据。