刘 烁，郭新宾，邓 鑫，李冬冬，管 生

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是脑卒中特殊类型之一，发病率为0.5%～1%，也是导致青年人脑卒中重要原因之一。 由于静脉血栓性闭塞，常发生局部脑水肿和出血［1］。 CVST 伴脑出血患者初始症状表现各异且罕见，包括头痛、癫痫、失明、失语、昏迷等，临床诊断困难，误诊、漏诊率高达50%。 如果诊断不明、得不到有效治疗，血栓进展导致进一步恶化，预后通常不良，甚至死亡［2］。本研究对郑州大学第一附属医院确诊并行血管腔内治疗（endovascular therapy，EVT）的56 例CVST 伴脑出血患者临床资料进行回顾性分析，探讨EVT 安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集 2010 年 1 月至 2019 年 6 月 227 例接受EVT 治疗的CVST 患者临床资料。最终56 例患者纳入研究，其中男 15 例，女 41 例，平均年龄 31 岁（13～58 岁）。 纳入标准：①经 CT 或 MRI 诊断为脑出血和/或蛛网膜下腔出血；②经MRV 或DSA 诊断为CVST；③接受EVT 术；④临床资料完整，有随访资料。 排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②拒绝接受EVT。

1.2 EVT 过程

术前所有患者接受血、尿、粪便常规，凝血功能，传染病、血管炎指标，心电图、心脏超声、CT/MRI和MRV 等检查，经前臂静脉穿刺建立静脉通路。 腹股沟局部备皮，消毒铺巾，局部浸润麻醉；穿刺右侧股动脉，置入5 F 动脉鞘，全身肝素化后行DSA 造影，确定静脉窦血栓位置；穿刺右侧股静脉，置入8 F鞘管并将导引导管置于颈静脉球或乙状窦，经导引导管持续滴入肝素保持全身肝素化；置管溶栓（经导引导管将微导管置于血栓前部或直窦内，团注尿激酶10 万U）或机械取栓＋置管溶栓（中间导管配合微导管行支架取栓，复查造影，若改善不明显可再次取栓）；微导管置于血栓前部或直窦内，固定鞘管、微导管和导引导管。 术后通过微量泵经微导管泵入尿激酶（总剂量80 万～120 万U/d）持续3～5 d，期间每间歇24 h 复查凝血功能，观察患者有无头痛或穿刺点、皮下出血等表现；2～3 d 后复查DSA，并根据造影结果将微导管后撤2～3 cm；5 d 后复查DSA 或MRV，观察闭塞的静脉窦是否再通，若再通应逐级撤出导管，拔出鞘管，若未再通则需调整微导管位置，继续泵入尿激酶，DSA 或MRV 证实静脉窦内血栓再通或临床症状恶化时停止尿激酶泵入。术后患者常规口服华法林，国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。

1.3 术后并发症和疗效评价

观察记录术后并发症，如颅内再出血、消化道出血。 根据改良Rankin 量表（mRS）评分和Glasgow昏迷量表（GCS）评分评价疗效。

1.4 数据分析

采用 SPSS 23.0 和GraphPad Prime 6 软件对数据进行统计学分析。

2 结果

56 例CVST 伴脑出血患者出血部位包括顶叶、额叶、颞叶、枕叶、丘脑、蛛网膜下腔；出血责任静脉包括皮层静脉、上矢状窦、下矢状窦、橫窦、直窦、乙状窦、大脑深静脉。 患者神经系统症状和体征观察发现，头痛最常见，其次为癫痫发作，其他有意识障碍、肢体障碍、视力障碍、语言障碍等，见表1、图1。

表1 患者一般资料

图1 出血位置与病例数

56 例患者EVT 术均获成功。 单纯窦内溶栓41例，其中完全再通27 例，部分再通12 例，术后病情恶化死亡2 例，再通情况不明；机械取栓＋窦内溶栓15 例，其中完全再通11 例，部分再通3 例，术后病情恶化死亡1 例，再通情况不明。 入院、出院90 d mRS评分分别为（3.63±0.17）分、（0.59±0.23）分（P＜0.05），入院、出院 GCS 评分分别为（11.04±0.39）分、（14.18±0.38）分（P＜0.05）。术后 7 例颅内出血增加，其中2 例原出血部位出血增加，停止溶栓继续抗凝后，最终 1 例轻度残疾（mRS 评分 2 分），1 例预后良好；5 例新发其他部位出血，停止溶栓继续抗凝后，最终 1 例重度残疾（mRS 评分 4 分），4 例预后良好。消化道出血1 例，停止溶栓继续抗凝后，预后良好。

典型患者1：女22 岁，以头痛、恶心、呕吐10 d为主诉入院。入院腰椎穿刺脑脊液压＞400 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）。 MRI+MRV 检查显示上矢状窦和左橫窦、左乙状窦血栓形成，伴左颞枕叶出血。 完善术前准备后行“窦内溶栓”治疗，术中团注尿激酶10 万U。 术后经微导管持续泵入尿激酶80 万 U/d，3 d 后复查 DSA 显示再通。溶栓期间口服华法林抗凝，维持INR 在2.0～3.0。7 d 后复查MRV显示上矢状窦和左橫窦、 左乙状窦再通，CT 显示出血吸收。 出院后持续口服华法林，3 个月后复查MRV 显示上矢状窦和左橫窦、左乙状窦通畅，见图2①～⑤。

典型患者2：女28 岁，以“头痛1 周加重伴左侧肢体无力2 d”为主诉入院。 入院后CT 检查显示右颞顶叶血肿，DSA 造影显示上矢状窦、 双侧橫窦和乙状窦血栓形成，未见皮层静脉显影。 完善术前准备后行“机械取栓＋窦内溶栓”治疗，术中取出大量红褐色血栓。 术后经微导管持续泵入尿激酶80 万U/d，3 d 后复查造影显示上矢状窦、 双侧橫窦和乙状窦部分再通，溶栓期间口服华法林抗凝，维持INR 在2.0～3.0。 1 周后复查 CT 显示血肿吸收。 出院后持续口服华法林，3 个月后复查MRV 显示上矢状窦、双侧橫窦和乙状窦通畅，见图2⑥～⑩。

图2 典型患者EVT 手术前后影像

3 讨论

脑出血在CVST 患者中很常见。 2004 年，Ferro等［3］报道一项包括21 个国家89 个医疗中心的研究，共纳入 624 例 CVST 患者，其中 245 例（39.2%）伴发脑出血。 2015 年，Siddiqui 等［4］报道一项含 42 个中心的研究，共纳入 185 例 CVST 患者，其中 99 例（53.5%）经CT/MRI 证实脑出血。有研究表明伴发脑出血是 CVST 患者预后不良的独立危险因素［5］。 本组患者中出血累及顶叶28 例，额叶22 例，颞叶9例，枕叶9 例，丘脑3 例，蛛网膜下腔9 例；顶叶出血明显多于其他部位出血，且顶叶出血患者均伴有上矢状窦血栓形成。 基底节区是颅内动脉系统所致脑出血最多见部位，其次是脑叶、小脑、脑干、蛛网膜下腔及脑室。 本组患者主要表现为脑叶出血，顶叶出血最多见。 对于青年人不明原因脑叶出血，尤其是顶叶出血，需高度警惕CVST，应及时完善静脉系统检查。

CVST 伴脑出血基础病理学改变是血栓形成，具有多种病因［6］。 主要分为两大类，一是遗传性（先天性）病因：①遗传性凝血功能异常，包括凝血酶原G20210A 突变、凝血因子Ⅴ点突变、抗凝血酶缺乏症、蛋白C 和蛋白S 缺乏症；②系统性疾病，包括抗磷脂抗体综合征、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、贝赫切特病、血管炎等）、炎性肠病、肾病综合征；③血液系统疾病，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、镰状细胞性贫血、β 珠蛋白生成障碍性贫血等。 二是获得性（后天性）病因：①女性口服避孕药、产褥期；②感染，主要是头颈部感染（如鼻窦炎、中耳炎、脑膜炎等）；③恶性肿瘤；④机械性损伤，包括头部外伤、神经外科手术创伤、腰椎穿刺伤、颈静脉置管损伤等；⑤严重脱水、失血过多、肥胖症等。 在此基础上，引起脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍、颅内压升高，最终表现为静脉性出血。 本组中妊娠和产褥期患者19 例（33.9%），其常见危险因素可能包括血液高凝状态、产后感染、脱水、分娩创伤、硬膜外麻醉后低颅压等。 对于妊娠和产褥期发生CVST 患者，需行相关实验室检查，以排除有无其他危险因素如贫血、感染、高同型半胱氨酸血症、蛋白C 或蛋白S 缺乏、抗心磷脂抗体综合征等共同存在。

CVST 伴脑出血患者临床表现无特异性［7］。临床症状包括头痛、癫痫、视野缺损、视神经乳头水肿、复视、昏迷、失语、精神紊乱、不同程度瘫痪、感觉障碍及其他局灶性神经系统症状等［8］。 多数患者往往有2 种以上症状，诊断和鉴别诊断难度大为增加。头痛和癫痫发作最为常见，或许与脑出血时脑血管周围产生免疫系统炎性反应，刺激血管和脑膜上痛觉末梢神经引起头痛，同时影响神经元生理活动引起癫痫有关［9］。

CVST 伴脑出血治疗方法包括：①抗凝治疗。 多项研究证实抗凝治疗可缓解CVST 患者症状，安全有效，是大部分CVST 患者一线治疗方式。 2012 年美国心脏协会/美国卒中协会共识［10］和2017 年欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南［11］均推荐应用治疗剂量肝素治疗成人急性CVST，同样适用于CVST 伴脑出血患者，其证据质量中等，为强推荐。②EVT。CVST 伴脑出血通常提示静脉窦阻塞严重，单纯抗凝治疗难以再通闭塞的静脉窦，EVT 通过增加局部溶栓药物浓度或球囊、 支架碎栓、取栓，进一步增加溶栓药物与血栓接触面积，快速恢复静脉窦内血流、降低静脉窦压力，从而缓解临床症状［12-16］。③外科治疗。适应证仅限于引起明显肿块效应、大的出血性梗死或脑积水，同时也是治疗后血肿增加，甚至出现脑疝等危急情况的补救措施，最终使患者获益的还是针对血栓的治疗［17］。

CVST 伴脑出血与单纯CVST 相比预后差，重残/死亡率高。 Ferro 等［3］报道一项涉及 21 个国家 89个医疗中心的国际研究（ISCVT），共纳入 624 例CVST 患者，其中 245 例（39.3%）伴发脑出血；CVST、CVST 伴脑出血患者重残/死亡率分别为13.4%、19%。 Wasay 等［5］研究报道 182 例 CVST 患者，33%伴发脑出血，其死亡率为13%，重残率高达28%。Siddiqui 等［4］报道 42 个中心 185 例 CVST 患者，99 例（53.5%）经 CT/MRI 证实颅内出血，185 例经 EVT 治疗后最终死亡率为12%，重残率为4%。Kowoll 等［18］研究报道98 例重症CVST 患者，伴发脑出血比例高达80%，远期随访中44%患者死亡或永久残疾。 本组56 例CVST 伴脑出血患者末次随访时3 例（5.4%）死亡，1 例（1.8%）重残，4 例（7.1%）轻残，表明 EVT 治疗可有效降低伴有脑出血的严重CVST 患者重残率和死亡率。

总之，CVST 伴脑出血多见于血栓累及2 个部位以上患者，主要原因为病变范围广泛、侧支循环代偿不充分、早期得不到有效治疗，从而导致静脉性出血。头痛是最常见的临床表现，特异性差。顶叶出血比例最高，静脉窦血栓累及范围、侧支循环建立与否与出血类型、范围密切相关。 青年人顶叶出血应警惕CVST。EVT 术可快速清除血栓，实现窦内再通，促进静脉血液回流，减少甚至避免再次出血，从而有效地降低重残率和死亡率，改善预后。