胡昌丽 杨志星

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区,福建省福州市 350000

由于过去的研究设计都是比较有无使用双频谱脑波指数(BIS)监测麻醉之后，对于术后恶心呕吐造成的影响。但是以上这些研究并没有把麻醉深度当作主要的控制变项[1-3]。因此无法确认，使用BIS之后术后恶心呕吐发生率的变化是否来自麻醉深度的差异所引起的？所以，本文中刻意利用 BIS指数调控出不同的麻醉深度，将研究组的BIS值设在30～40，而对照组的BIS值设在50～60。这与过去的研究中BIS组的BIS值为40～60，而非 BIS 组的 BIS 值可能落在35～65的大区间有很大的不同。借此希望可以了解在七氟醚全身麻醉下，适度的麻醉是否比深度麻醉更能降低术后恶心呕吐的发生率。具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选择2019年1—12月期间于我院收治的62 例住院接受常规妇科手术的女性患者作为观察对象。美国麻醉医学会体位分类(ASA)为Ⅰ级或Ⅱ级。妇科手术类型：全子宫切除术、子宫肌瘤切除术及其他腹腔镜手术。排除条件：罹患癫痫或其他神经疾患，有明显的心血管或脑血管疾病，有严重的全身性疾患，癌症患者，或是2周内曾服用可能引起恶心呕吐或具有止吐效果的药物者。实验的设计是前瞻性有对照组的双盲随机试验。经本院的医学伦理委员会审核通过，每一位实验对象皆在手术前取得其知情与同意。以抽签的方式将所选对象分成两组，每组31例。研究组为深度麻醉，麻醉深度维持目标为 BIS 指数30～40。对照组为适度麻醉，麻醉深度维持目标为 BIS 指数50～60。患者是否有术后恶心呕吐或晕车史，以及是否抽烟等风险因子皆于麻醉前询问完毕，于实验结束后再进行分析。

研究组：全子宫切除术14例(45.16%)、子宫肌瘤切除术9例(29.03%)、其他腹腔镜手术8例(25.81%)；ASAⅠ级19例，ASAⅡ级12例。对照组：全子宫切除术16例(51.61%)、子宫肌瘤切除术8例(25.81%)、其他腹腔镜手术7例(22.58%)；ASAⅠ级20例，ASA Ⅱ级11例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 静注阿曲库铵0.8～1.0mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、异丙酚1.2mg/kg、芬太尼4μg/kg麻醉诱导。麻醉深度的调整是从置入气管内管之后开始。研究组(深度麻醉)设定的麻醉深度目标为BIS指数30～40。当手术即将结束要开始缝合伤口时则降低七氟醚浓度，将麻醉深度提高到BIS指数50～60，一直到缝完最后一针时才完全停止使用七氟醚。而对照组(适度麻醉)设定的麻醉深度目标为BIS指数50～60之间，直到缝完最后一针时才完全停止使用七氟醚。当患者出现自发性呼吸的征象时，给予新斯的明0.05mg/kg(最大剂量2.5mg)，而每1mg新斯的明会同时给予阿托品0.2mg。

拔除气管内插管的条件为：患者必须恢复足够的肌肉力量和自主呼吸，同时有足够的潮气量能够排除二氧化碳到正常的范围，并且能够自行睁开眼睛或是能在听到自己的名字时睁开眼睛。

1.3 观察指标 拔管时间定义为关闭气体麻醉剂到拔除气管内管的时间。麻醉时间则定义为从开始使用到完全关闭气体麻醉剂七氟醚的时间。气体麻醉剂七氟醚使用量的取得是在手术前后将气体麻醉器的挥发气秤重，其重量的差别就是药物的使用量。整体的术后恶心呕吐发生率，则是以涵盖麻醉结束到接受麻醉后访视的时间来计算。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件分析数据，对于符合正态分布的连续变量是以“平均值±标准差”来表示，并以Student’st-test作统计分析。对于计数资料则以χ2检定来分析。如果P<0.05则视为统计上有明显的差异。

2 结果

2.1 两组术后恶心呕吐风险因子比较 影响术后恶心呕吐的四项主要风险因子方面，无论是性别、术后使用吗啡类止痛剂、既往术后恶心呕吐和晕车史以及抽烟，或是这四项的加总，两组之间都非常相近，没有统计学上的差别，见表2。Apfel的simplified risk score，对照组平均总分为3.45分，而研究组平均为3.48分，都属于术后恶心呕吐的高风险族群，预测的术后恶心呕吐发生率都超过76%。

表2 两组术后恶心呕吐风险因子比较[n(%)]

2.2 两组麻醉剂使用量与拔管时间比较 研究组七氟醚总用量和每小时平均用量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的拔管时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组麻醉剂使用量与拔管时间比较

2.3 两组术后恶心呕吐发生率比较 术后24h内，研究组恶心呕吐发生率则略低于对照组(38.71% VS 54.84%)，差异无统计学意义(χ2=1.010 2，P>0.05)。

3 讨论

从本实验的结果来看，术后24h内，研究组恶心呕吐发生率则略低于对照组，虽然两组间差异无统计学意义，但深度麻醉的研究组均较适度麻醉的对照组为略低。这样的结果和之前认为使用BIS可以经由维持最佳麻醉深度，缩短麻醉过深的时间，进而减少麻醉药物的用量，以达到减少术后恶心呕吐发生率的推论似乎并不一致[4]。

分析实验对象两组之间的分布，无论是年龄、体重、身体质量指数或是麻醉时间与手术类型都相当接近，组间差异无统计学意义。从两组之间风险因子分布的情况来看，无论是性别、不吸烟的比例、既往是否有术后恶心呕吐和晕车史以及术后是否使用吗啡类止痛剂等，两组间均无明显差异。Apfel的simplified risk score在研究组与对照组也有非常近似的平均总分(3.48分与3.45分)[5]。所以两组间除了麻醉深度的风险因子之外，其他可能影响术后恶心呕吐的预期风险因素应该是相当接近的[6]。在麻醉药物的使用量方面，因为研究组的麻醉深度比对照组来得深，所以麻醉药物的使用量也会比较多。以研究组的麻醉深度维持BIS指数30～40、而对照组的麻醉深度维持BIS指数50～60的实验设计，七氟醚的总用量研究组比对照组多出35%，统计上有明显的差异。即便考察时间因素，以每小时的麻醉药使用量来看，研究组仍然比对照组多出21%，差异有统计学意义。这和过去文献上认为使用BIS指数调整麻醉深度可以减少麻醉药物使用量的观点相符[7]。有趣的是，从本文结果看起来研究组术后恶心呕吐的发生率不但没有高于对照组，反而比对照组少了将近三成，虽然差异无统计学意义，但是这样的趋势却和李泽文等人研究的结果正好相反[8]。

陈志建等人的研究发现，BIS的使用会有意义地减少地氟醚的使用量，并且减少术后恶心呕吐的发生率[9]。由于该研究的术式组成相当庞杂，涵盖了所有腹腔镜与开腹的妇科手术，甚至还有乳房和阴道的手术。其地氟醚的age adjusted MAC-hours值，无论有无使用BIS皆无太大差异(0.70 VS 0.76)，但是却造成恶心呕吐的发生率有意义的下降，这或许是和没有在控制中的干扰因子有关。周进国等人使用BIS调整麻醉深度，也出现妇科门诊腹腔镜手术患者恢复期的呕吐发生率下降[10]。该研究使用的气体麻醉剂是七氟醚加上笑气。由于过去的文献也已经证明笑气是造成术后恶心呕吐的重要原因之一[11-12]。对照本文结果来看，因为没有将笑气使用在麻醉处方之中，或许这是整体的术后恶心呕吐的发生率发生改变的原因之一。Liu在一篇涵盖11个有对照组的随机试验(涵盖以上所提5个研究)的荟萃分析中提到，使用BIS来调整麻醉药物的使用虽然可以让气体麻醉剂的用量减少19%，但是对于术后恶心呕吐的影响则不明显，只有从38%减少到32%。其odds ratio为0.77(0.56～0.99)，只勉强到达有意义的水准。所以认为，BIS对于术后恶心呕吐的影响可能不是那么大，术后恶心呕吐的发生率可能更容易受到其他未控制因子的影响。该荟萃分析也发现BIS对于恢复室停留时间，并未出现有意义的缩短。由于目前许多吸入性麻醉药物如地氟醚和七氟醚均具有快速廓清的特性。在本文中，虽然研究组在七氟醚的总用量与每小时平均用量都比控制组多，但因研究组在手术即将结束开始缝合伤口时就开始降低七氟醚浓度，研究组拔管时间也只略长于对照组。所以患者在恢复期间受到残留七氟醚的影响可能不及于手术中浓度的差异，或许这也是BIS对于术后恶心呕吐的影响无法突显的原因之一。

综上所述，若是只改变七氟醚的麻醉浓度，增加的麻醉深度只会显著增加麻醉药物的使用量，并未显著改变术后恶心呕吐发生的概率。吸入性麻醉剂是增加术后恶心呕吐发生率的主要决定因素之一，在过去的研究中已经成为共识，但是麻醉深度的影响目前还没有肯定的答案。从研究结果来看，麻醉深度似乎并不是术后恶心呕吐的主要决定因子。