★ 黄晨 黄雅慧（1.陕西中医药大学 陕西 咸阳 712046；2.西安市中医医院脾胃病科 西安 710000）

慢性萎缩性胃炎（CAG）系指胃黏膜上皮固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性疾病［1］。CAG的发病与幽门螺旋杆菌（Hp）感染、胆汁反流、饮食习惯、自身免疫、遗传及药物等多种因素密切相关。1978年世界卫生组织（WHO）将CAG列为胃癌的癌前状态，在此基础上伴发不完全肠化和（或）胃黏膜中、重度异型增生者被认为是胃癌的癌前病变。目前CAG在国内的发病率为13.8 %左右［2］，CAG的比例在不同国家和地区之间有较大的差异，一般与胃癌的发病率呈正相关［3］，并呈现出低龄化和高发病率的特点，恶变风险较高，积极治疗CAG对于延缓其病情进展及预防其癌变的发生意义重大。笔者师从陕西省名中医黄雅慧教授，本研究运用简化三仁汤治疗脾胃湿热型CAG，取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年03月—2018年09月间西安市中医院收诊的脾胃湿热型CAG患者80例，随机分为观察组、对照组各40例。予对照组患者口服兰索拉唑片，观察组在对照组的基础上加服简化三仁汤，每日1剂。其中观察组男性24例，女性16例，年龄35～67岁，平均年龄（52. 98±7.14）岁；对照组男性26例，女性14例，年龄37～70岁，平均年龄（51.23±8.61）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准参考《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》［1］。①症状：上腹部不适、饱胀、疼痛，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等。②体征：体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛或按之不适感。③胃镜检查：可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜颗粒或结节状等基本表现。④病理检查：病理活检示固有腺体萎缩或肠化，即可诊断为CAG。（2）中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》［1］辨证为脾胃湿热证。主症：胃脘痞胀或疼痛。次症：①口苦口臭；②恶心或呕吐；③胃脘灼热；④大便稀溏或黏滞。舌脉：舌质红，苔黄腻或厚，脉滑数。确定证型：主症和舌象必备，加上2项以上次症，参考脉象。

1.3 纳入标准 符合CAG的中西医诊断标准；年龄为18～70岁；患者知情并签订自愿参加试验研究相关协议。

1.4 排除标准 Hp感染者；病理诊断疑有恶变或已诊断为肿瘤者；妊娠期和哺乳期妇女等特殊妇女群体；对本次受试药物过敏者；精神分裂症者不能配合或言语表达不清者。

1.5 脱落标准 患者依从性差，无任何检测记录或一次药未用者；出现严重的过敏反应，或者出现心、肝、肾功能损害等不良反应者；研究过程中私自服用其他可能影响药效的药物者。

1.6 治疗与观察方法

1.6.1 治疗方法 （1）对照组：兰索拉唑片（商品名：辰诗，生产单位：辰欣药业股份有限公司，批号：国药准字H20093366），30 mg，1次/d，口服，早餐前空腹口服。（2）观察组：在对照组的基础上加服简化三仁汤，方药组成：炒杏仁10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁30 g，厚朴10 g，姜半夏10 g，车前草15 g，淡竹叶12 g。随症加减：湿热明显者，易车前草为滑石20 g；痛甚者，加延胡索10 g，生蒲黄10 g；口干苦者，加醋柴胡10 g、酒黄芩10 g；反酸、烧心者，加海螵蛸20 g；口黏者，加藿香15 g、佩兰10 g；腹胀甚者，加莱菔子15 g、枳壳或枳实15 g；嗳气者，加旋覆花12 g；食纳差者，加生鸡内金15 g、焦三仙各15 g；久病入络时，加威灵仙15 g；伴肠化或异型增生时，加半枝莲15 g，蜂房10 g。所有中药统一由本院提供并煎制，封袋包装200 mL/袋，每次1袋，每日2次，餐后30 min服用。以上两组患者连续用药1个月后在我科行胃镜检查，统计胃镜检查结果及临床疗效。治疗期间嘱患者饮食有节，戒烟酒，戒食辛辣刺激食物。

1.6.2 观察指标 （1）总体疗效观察［4］：①治愈：临床症状与体征消失，胃镜提示粘膜炎症恢复至轻度，病理检查提示腺体萎缩、肠化、增生等病理改变均恢复正常。②显效：临床症状和体征消失或明显改善，胃镜提示粘膜炎症减轻，上述病理改变恢复正常或减轻2个级度。③有效：症状和体征有所好转，胃镜提示粘膜病变范围缩小50 %以上，上述病理改变减轻1个级度。④无效：临床症状、体征、胃镜和病检结果均无改善，甚或加重。总有效率= （治愈+显效+有效/该组例数）×100 %。（2）中医症候疗效：参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》［1］。主要症状包括胃脘饱胀、痞闷、疼痛、嗳气、纳差等，次要症状包括疲乏、睡眠差、反酸等。将主次症状均分为无、轻、中、重4级，依据症状的轻重，将主症分别记0、2、4、6分，次症记0、1、2、3分。统计总积分，并比较治疗前后症候总积分变化。疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100 %。①临床痊愈：主症及体征消失或基本消失，疗效指数≥95 %；②显效：主症及体征明显改善，70 %≤疗效指数＜95 %；③有效：主症及体征明显好转，30 %≤疗效指数＜70 %；④无效：主症及体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30 %。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）/该组例数×100 %。（3）不良反应：记录观察组和对照组在治疗过程中不良反应发生情况，主要包括恶心呕吐、口干舌燥、大便次数增多等。

1.6.3 统计学方法 数据采用SPSS 25统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料采用频数表示。其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效观察 治疗后，对照组中治愈1例，显效12 例，有效16 例，无效11 例，总有效率72.5%。观察组中治愈5例，显效18 例，有效11 例，无效6 例，总有效率85.0 %。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组要明显优于对照组。见表1。

表1 两组临床总体疗效比较（ ，n=40） 例

表1 两组临床总体疗效比较（ ，n=40） 例

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 治愈 显效 有效 无效 总有效率（%）观察组 5* 18* 11* 6* 85.0*对照组 1 12 16 11 72.5

2.2 症候积分比较 治疗前观察组和对照组症候积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的观察组和对照组症候积分均明显降低（P＜0.05），且观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表2。

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

2.3 不良反应 治疗过程中，观察组患者中出现恶心呕吐者1例，口干舌燥者2例，不良反应发生率为7.50 %；对照组患者中出现恶心呕吐者2例，口干舌燥者1例，大便次数增多者2例，不良反应发生率为12.50 %。不良反应症状均可自行消失，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性萎缩性胃炎是消化系统的常见病、难治疾病之一，且临床发病率日益提高，严重影响患者生活质量。临床症状主要表现为中上腹饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可表现为食欲不振、嗳气、反酸等症状，恶性贫血者常有全身衰弱、疲软、可出现明显的厌食、体重减轻、贫血，一般消化道症状很少，临床不宜忽视。本病病情反复且迁延不愈，易呈现出“萎缩→胃粘膜肠化→不典型增生→胃癌”的演变趋势［5］，值得重视。西医在本病的治疗上缺乏特效药，一般以抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、增强胃肠动力、根除Hp等对症治疗、缓解症状为主。胃粘膜屏障受到破坏是CAG发生的病理基础，其中对照组患者予口服兰索拉唑片治疗，主要是通过作用于壁细胞胃酸分泌中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失活，从而抑制胃酸分泌，减少对胃黏膜的损害。而观察组在服用兰索拉唑片的基础上加服中汤药，运用中医药在辨病的基础上进行辨证，进行个体化治疗，不仅能够有效改善临床症状，减轻患者的不适，提高生活质量，还可部分逆转胃粘膜的病理变化，在CAG的治疗上有很大优势。

依据CAG的表现，祖国医学认为本病当属“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。其病位在胃，与肝、脾等脏腑关系密切，由于胆附着于肝，与肝同主疏泄，所以与胆也有一定的联系。由于其病程较长，且易反复发作，久病入络夹瘀，故其病理性质当属本虚标实、虚实夹杂。中医认为脾虚的病人大多免疫功能比较低下，胃粘膜的屏障防御功能受损［6］。如此，外邪可乘虚而入，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。该病病初多由饮食、七情或外邪所伤，以实证多见，多无明显的症状，或仅表现为胃脘胀满、疼痛等不适。病情发展，或迁延日久，乃入络夹瘀，复感外邪或饮食所伤，则气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等病理因素协同作用，导致胃失和降、胃络瘀阻，出现虚实夹杂证。朱丹溪指出“六气之中，湿热为病，十居八九”，可见湿热在疾病发生发展中所产生的作用。同时，《温热论》中论及湿热的病因病机时，非常重视内湿在湿热形成中的作用［7］。近年来饮食文化日益丰富，人们过多摄入辛辣刺激及肥甘厚腻之品，痰湿内生，蕴湿生热，或素体脾胃虚弱，运化之力较弱，易生湿邪，日久化热或外感湿热之邪，湿热蕴结中焦，中焦运化失职，故可见胃脘胀满、疼痛，反酸、烧心，口干苦，舌苔黄厚或黄腻等症。慢性萎缩性胃炎患者多为老年人，一般由慢性非萎缩性胃炎发展而来，病程一般较长。

三仁汤出自清代著名医者吴鞠通所著的《温病条辨》，其曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡……名日湿温。汗之则神昏耳聋……三仁汤主之。”［8］为宣上、畅中、渗下，三焦分消的代表方剂。李玉兰［9］运用此方治疗儿科紫癜、肺炎喘嗽、乳蛾等疾病，疗效显著。张志坚［10］运用三仁汤加减治疗多种内科杂病，充分体现了该方宣上、畅中、渗下之功。三仁汤也被广泛应用于肾病、内分泌、神经科、妇科等多科多种疾病治疗［11］。而黄师化裁此方，常用于治疗湿热中阻脾胃所致的胃脘胀满、疼痛等症，疗效十分显著。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终使也”。三仁汤中杏仁宣利上焦肺气，肺主通调水道，主一身之气，气行则湿得以化；白豆蔻芳香化湿，宽中行气，畅中焦脾胃之气；薏苡仁，淡渗利湿健脾，使湿热之邪从下焦而去。三仁合用，三焦分消，湿热之邪得以化，诸证皆除。治疗时根据湿热之邪所在部位，选用功效偏上、偏中、偏下之药，因势利导，使邪从三焦而出。淡竹叶可以增强君药清热利湿之功；半夏、厚朴化湿和胃，行气除满，既助君臣行气化湿之功，又使寒凉不碍湿。原方滑石及通草偏于寒凉，容易损伤脾胃，故临床用药一般易滑石为车前草，取其清热利尿之功，使湿热之邪从小便而去，又不易损伤脾胃。又因湿为有形之邪，热乃为无形之邪，热邪须以湿为载体方可留于人体，故方用淡竹叶、薏苡仁，使湿邪从小便而去，使湿化则热散。全方合用，三焦同调，水道通利，湿热之邪有路可退，以达“大气一转，则湿热浊秽尽化”之效［12］。近年来临床研究表明，杏仁中含有较丰富的黄酮类物质，不仅能够抗炎、改善循环，同时还能够作用于胃肠道黏膜，发挥改善消化系统功能的作用［13-14］，为消化病常用药。

本次研究表明，观察组患者总有效率为85.0 %，明显优于对照组的72.5 %，且治疗后观察组症候积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。简化三仁汤治疗脾胃湿热型CAG不仅能有效改善患者症状，而且还可以改善胃黏膜局部萎缩及肠化等病理变化，降低其癌变率，提高治疗效果，有较大的临床价值，也为三仁汤的进一步推广和临床应用提供有效的依据。但由于时间和精力等因素，本次研究样本量较小，而且没有进行随访观测，对简化三仁汤治疗慢性萎缩性胃炎机理揭示不够深刻，条件允许将进行动物实验以进一步研究其机理。