★ 郭银雪 葛平玉 指导：戴永生（贵州中医药大学第一附属医院肾内科 贵阳 550001）

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是肾病综合征最常见的病理类型之一，在原发性肾小球疾病病理中所占比例为12.2 %［1］，好发于中老年人，且男性多见（男：女≈2∶1），临床上以大量蛋白尿和水肿为主要表现，减少尿蛋白漏出和尿蛋白漏出持续时间是影响IMN患者预后的重要因素。通过纳入2014年1月—2017年12月我院病历系统内106例特发性膜性肾病患者分析，发现四君子汤合真武汤加减能有效治疗辨证为脾肾阳虚型的特发性膜性肾病，减少尿蛋白漏出。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—2017年12月我院病历系统内106例特发性膜性肾病患者，排除乙型肝炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、病毒感染和药物等导致的继发性膜性肾病。其中男性68例，女性38例（男：女≈1.79∶1）；年龄18～59岁，平均（37.36±7.58）岁；病程2～20个月，平均（8.59±2.38）个月。

1.2 诊断标准 根据《肾脏病理活检学》第3版（北京大学医学出版社）确诊为IMN；病理分期为I～II期；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血清白蛋白＜30 g/L；肾功能正常（血SCR＜104 umol/L）；未应用激素或免疫抑制剂或已停药超过24个月；按期随访且医从性好。排除各种继发性膜性肾病、妊娠、合并感染、严重低蛋白血症（血浆白蛋白＜20 g/L）、合并其他类型的肾小球疾病等。中医辨证符合脾肾阳虚证的表现（神疲乏力、少气懒言、食少纳呆、畏寒肢冷、水肿、便溏、舌淡或有齿痕、苔白滑、脉沉细）。

1.3 治疗方法 基础治疗：常规健康宣教，指导低盐低脂优质蛋白饮食并建立日常饮食日志，合并高血压给予非ACEI和ARB类降压药，血压控制＜130/80 mmHg。

在上述基础上予四君子汤合真武汤加减治疗（贵州中医药大学第一附属医院病房及门诊免煎颗粒药房）。药物组成：太子参20 g、炒白术16 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、制附子20 g、白芍15 g、生姜10 g、淫羊藿30 g、水蛭6 g。每日1剂，早晚2次分服。每2周随访1次，随访12个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0软件进行分析。计量资料以（）表示，治疗前后均值采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访12周与治疗前中医症候评分比较 其中35例患者在治疗8～12周时24 h尿蛋白定量下降小于基线水平的50 %，视为治疗无效，入院治疗并加服激素或（和）免疫抑制剂。71例患者随访12周时24 h尿蛋白定量为阴性或24 h尿蛋白定量小于0.3 g/L或24 h尿蛋白定量比基线水平下降＞50 %，总有效率66.98 %，随访12个月症状未加重、复发，未入院治疗，未加服激素或（和）免疫抑制剂。

71例患者随访治疗12周时与治疗前中医症候评分比较，见表1。与治疗前比较，随访治疗12周时的神疲乏力、少气懒言、食少纳呆、畏寒肢冷、水肿症状评分明显下降（P＜0.05）。

表1 随访12周与治疗前中医症候评分比较（n=71）

2.2 随访12周与治疗前24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白水平比较 71例患者随访治疗12周时与治疗前24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白水平比较，见表2。与治疗前比较24 h尿蛋白定量明显下降（P＜0.05），血浆白蛋白明显升高（P＜0.05）。

表2 随访12周与治疗前24h尿蛋白定量、血浆白蛋白水平比较（n=71）

3 讨论

在膜性肾病患者中有1/3是由于一些其他潜在疾病导致的，如病毒感染、恶性肿瘤及系统性红斑狼疮等，还有接近2/3的患者不能明确上述潜在的原因，这些患者被认为是IMN［2］。IMN是肾病综合征最常见的病理类型之一，在原发性肾小球疾病病理中所占比例为12.2 %［1］，是一种非炎症性的器官特异性自身免疫性疾病，肾小球足细胞是主要靶目标，上皮下免疫复合物的形成可引起局部补体激活和肾小球足细胞损伤［3］，从而产生蛋白尿。IMN主要表现为非选择性大量蛋白尿、肾病综合征、伴或不伴镜下血尿。研究显示通过积极治疗并减轻IMN患者蛋白尿，能改善这些患者的预后，提高肾脏存活率［4］。本研究纳入106例经肾病理活检明确诊断并中医辨证为脾肾阳虚证的IMN患者，给予基础治疗加中医治疗，结果显示71例患者在随访12周时中医症候评分和24 h尿蛋白定量明显下降（P＜0.05），血浆白蛋白明显升高（P＜0.05），总有效率66.98 %。

中医学并无膜性肾病一词，因其临床表现多为不同程度的水肿、尿蛋白增多以致泡沫尿等，故将其归属于中医的“水肿”“尿浊”等范畴。《素问·评热病论篇第三十三》曰：“有病肾风者，面肘庞然壅，害于盐……小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行。”《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“劳伤肾虚，不能藏精，故小便精微出也。”《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其治在脾。”因此，笔者认为膜性肾病其病位在肾，且与肺脾二脏密切相关。肺脾肾三脏是调节机体水液代谢的主要脏腑，膜性肾病多不是因外感而发，故当与脾肾有密切的关系。肾为元阳之所，脾为中土，肾阳虚则脾土失于温煦，致脾阳虚，运化失司，发为水肿之症。尿蛋白为尿中漏出人体所需物质，中医认为属精微物质，肾虚，封藏失职，脾虚，失于固摄，均可使精微外溢，故见尿中泡沫增多。因此，笔者认为膜性肾病脏腑功能失常多表现为阳气不足，阴寒内生，所谓少一分阳气，多一分病变，膜性肾病的水肿和蛋白尿主要是脾肾阳气虚衰的表现，其病理提示免疫复合物的沉积，一些医家理解为阴寒内生，聚而成形的标志，正所谓阳化气，阴成形，因此，从临床表现及病理提示上均可认为膜性肾病以脾肾阳虚为本。

真武汤出自汉代张仲景之《伤寒论》，本方由附子一枚（炮制、去皮、破八片），茯苓、芍药、生姜（切）各三两、白术二两组成，其主要功效为温阳利水，且以温肾阳为主，用于治疗太阳病伤阳所导致的阳虚水动、少阴寒化证所致阳虚水泛等症。四君子汤方出自《太平惠民和剂局方》，是中医重要的补益方剂之一，原方组成为人参、白术、茯苓、炙甘草，善于补益脾胃之气。笔者以此二方为基础组方，方中重用太子参、制附子、淫羊藿温肾益气助阳，阳起则阴化，为君药；炒白术、茯苓、白芍、甘草补脾柔肝，为臣药；水蛭通经活络、力专善走以行药力，为佐药；生姜散寒除湿为使药。全方共奏温肾健脾、散寒除湿之功效。

现代医家将真武汤及四君子汤应用于对慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、糖尿病肾病等慢性肾病的治疗，疗效确切。常银生［5］应用真武汤治疗55例原发性肾病综合征患者，与激素治疗做对比，结果表明，真武汤对原发性肾病综合征有明确的治疗作用，并且可以进一步改善肾功能，延缓疾病进一步进展。笔者［6］亦曾报道应用真武汤联合艾灸治疗阳虚型肾病综合征水肿患者30例，临床疗效明确。郑京［7］应用加味四君子汤、激素能抑制FAK/p38通路激活，降低阿霉素肾病大鼠蛋白尿，并对受损肾小球足细胞起到一定保护作用。

但笔者在临床实践中，发现目前临床IMN患者多为虚实夹杂之体，如选用人参、党参之品，极其容易致闭门留寇，故将经方中人参改为太子参补益脾气，为防助阳药物胶着于机体，将白术改为炒白术加强健脾之力，并加水蛭通经活络、力专善走以行药力。

本研究通过分析四君子汤合真武汤加减治疗IMN患者治疗前后中医症候评分、24 h尿蛋白定量和血浆白蛋白的变化，结果表明四君子汤合真武汤加减能有效治疗辨证为脾肾阳虚证的特发性膜性肾病，缓解症状，减少尿蛋白漏出，提高血浆白蛋白水平。但目前尚缺乏前瞻性的大样本随机对照研究及基础实验研究，四君子汤合真武汤加减治疗IMN的作用机理并不明确，尚需进一步临床及实验研究。