杜文婷，顾 耘，王臻楠，孙卫华

近年来研究发现，血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是动脉粥样硬化的独立危险因素[1]，与冠心病发生密切相关。同型半胱氨酸导致动脉粥样硬化发生的机制可能与血管内皮损伤、平滑肌细胞增殖、血小板聚集等有关[2]。补充叶酸或合并使用维生素B可降低同型半胱氨酸，但研究显示过量叶酸治疗可能导致前列腺癌[3]。中医学通过四诊合参、辨证论治，在治疗动脉粥样硬化相关性疾病合并高同型半胱氨酸血症方面具有一定的优势[4]，能够在延缓动脉粥样硬化斑块进展的同时降低血同型半胱氨酸、改善血液流变学指标。其突出特点在于安全、有效、副作用少，且可统筹兼顾，全身调理，尤其适用于慢性病人服用。前期研究表明，颈动脉粥样硬化病人多见肾精亏虚证，在西医药治疗的基础上加用补肾益气中药复方，具有降低颈动脉粥样硬化病人血清同型半胱氨酸水平的疗效[5-6]。本研究旨在探讨肾精亏虚型颈动脉粥样硬化病人与血同型半胱氨酸水平间的关系，从而探寻颈动脉粥样硬化中医辨证及治疗的客观参考指标。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2015年9月—2016年9月于上海中医药大学附属龙华医院门诊及病房的经颈动脉超声诊断为颈动脉粥样硬化的病人90例，根据《中药新药临床研究指导原则》[7]将病人分为肾精亏虚型组和非肾精亏虚型组，每组45例。

1.2 诊断标准 颈动脉粥样硬化诊断标准参照《血管超声检查指南》[8]《超声医学》第6版[9]周围血管疾病中关于颈动脉粥样硬化的诊断。肾精亏虚证诊断标准参照《中药新药研究指导原则》[7]、高等医药院校教材《中医诊断学》第5版[10]制定。

1.3 纳入标准 同意接受本临床试验，符合颈动脉粥样硬化超声影像学诊断标准；符合中医肾精亏虚证诊断标准；年龄>45岁；未曾服用其他中药或中成药，或已停药4周以上者。

1.4 排除标准 恶性肿瘤、自身免疫性疾病、急性感染，严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病；妊娠期、哺乳期妇女，精神疾病病人。

1.5 观察指标与研究方法 一般资料：询问并记录包括性别、年龄、烟酒史、家族史、生命体征、体质指数(BMI)、合并基础疾病及用药等。 中医证型：根据《中药新药临床研究指导原则》进行辨证分型。 颈动脉超声：颈动脉内中膜厚度(IMT)，颈动脉斑块大小、性质及部位等。检测仪器：魅力90专家版超声诊断仪(型号：MyLab90，意大利百胜集团)；脉冲探头为10～13 MHz。 同型半胱氨酸测定：空腹抽取静脉血，由我院检验科检测同型半胱氨酸水平，检测仪器为全自动生化检测仪(型号：7170，HITACHI公司)。

用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 90例肾精亏虚型颈动脉粥样硬化病人来源于上海中医药大学附属龙华医院门诊和病房。肾精亏虚组45例，男21例，女24例，年龄(67.13±7.80岁)；非肾精亏虚组45例，男27例，女18例，年龄(66.76±8.26)岁。两组间性别构成比、年龄、体质指数等比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组同型半胱氨酸水平比较 两组血清同型半胱氨酸水平比较，肾精亏虚型组同型半胱氨酸水平高于非肾精亏虚组，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组同型半胱氨酸水平比较(±s) 单位：μmol/L

2.3 两组不同斑块级别间同型半胱氨酸水平比较 在斑块分级为2级和3级的颈动脉粥样硬化病人中，肾精亏虚型组同型半胱氨酸高于非肾精亏虚组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在斑块分级为1级颈动脉粥样硬化病人中，肾精亏虚型组同型半胱氨酸与非肾精亏虚组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。详见表3。

表3 两组不同斑块级别间同型半胱氨酸水平比较 (±s) 单位：μmol/L

3 讨 论

同型半胱氨酸是甲硫氨酸代谢的中间产物，主要来自食物中的蛋氨酸。正常生理情况下同型半胱氨酸代谢处于动态平衡状态，对体内的代谢反应及生理功能的发挥具有重要作用，而遗传因素、营养、年龄、疾病与药物、吸烟、饮酒、缺乏锻炼以及精神因素等均会对同型半胱氨酸的代谢平衡产生影响[11]。人体血浆同型半胱氨酸主要通过二硫键与蛋白质结合，占总数的70%～80%；20%～30%通过氧化反应与自身结合成二聚体；其余的则以自由硫醇的形式存在于循环中[12]。同型半胱氨酸能够通过直接或间接作用损伤血管内皮细胞，增加血小板功能活性，促使血栓形成、低密度脂蛋白的氧化、血管平滑肌细胞增殖，进而促使动脉粥样硬化形成及进展[13]。

研究表明，血清同型半胱氨酸水平与脑梗死的发生、发展密切相关，且随着血清同型半胱氨酸水平逐渐升高，病人颈动脉粥样硬化程度逐渐严重[14-15]。老年颈动脉粥样硬化病人血浆同型半胱氨酸与颈动脉粥样硬化斑块数、斑块稳定性及斑块厚度之间存在相关性。蒯琳等[16]研究表明，血清高水平的同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、胱抑素C和冠状动脉粥样硬化相关。联合常规生化检验，动态检测血清同型半胱氨酸、hs-CRP、胱抑素C有助于评估冠状动脉粥样硬化狭窄病变支数和狭窄严重程度，可指导临床治疗，有利于提高冠状动脉粥样硬化病人临床疗效及改善预后。现代医学中用于降低血同型半胱氨酸的常用药物为叶酸、维生素B6或B12[2]。但也有临床试验证明，服用叶酸和维生素B6或B12，即使可降低高同型半胱氨酸水平，也可能无法降低动脉粥样硬化和心血管事件的发生率[17]。中医学理论认为对于同型半胱氨酸的升高禀赋不足、精微缺乏为其主要病因。先天禀赋与肾关系最为密切，“肾为先天之本”，肾藏精，主生长发育，其所藏精气中的“先天之精”乃禀受于父母，是构成胚胎发育的原始物质，类似于现代医学的遗传物质。本课题组前期研究及临床经验表明，颈动脉粥样硬化病人常合并肾虚证候，故而本研究选择肾精亏虚型颈动脉粥样硬化病人为研究对象，与非肾精亏虚型颈动脉粥样硬化病人比较，分析两组病人同型半胱氨酸水平，探寻肾精亏虚型颈动脉粥样硬化的辨证客观微观指标。

本研究结果显示，两组病人平均同型半胱氨酸水平都在10 μmol/L以上，再次说明颈动脉粥样硬化病人与高同型半胱氨酸血症常同时发生；两组间血清同型半胱氨酸比较，肾精亏虚型组同型半胱氨酸高于非肾精亏虚组，在斑块分级为2级和3级的颈动脉粥样硬化病人中，肾精亏虚型组同型半胱氨酸亦高于非肾精亏虚组。因此，血清同型半胱氨酸与肾精亏虚型颈动脉粥样硬化密切相关，临床可将血清同型半胱氨酸水平检测作为肾精亏虚型颈动脉粥样硬化中医辨证及治疗的一项参考指标。

本研究存在一定局限性。首先，本研究样本量较小，有待今后开展多中心、大样本量流行病学调查进一步验证研究结果；其次，本研究初步探讨了血同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化肾精亏虚型与非肾精亏虚型间的关系，但是两者之间的相关性尚未做深入探讨，需要在今后研究中扩大样本量后予以完善分析，以期为临床辨证分型提供客观参考依据。