吴 力，吴 燕，朱之清，楼 屹，洪善贻

心血管神经症多发生于中青年，女性多于男性，尤其多见于更年期妇女，以心血管疾病症状为主要临床表现，例如心悸、胸闷、胸痛，而无器质性心脏病的客观证据[1]，是中医心病科常见病种。这类病人反复就诊，大多合并有精神心理因素，严重影响正常的生活和工作。临证发现心血管神经症的病人常并发心率偏快、血压偏高，进一步加重心悸、胸闷症状。本研究选取临床中医辨证为痰气交阻心血管神经症病人，以降气化痰论治，结合病人交感神经兴奋的特点，联合比索洛尔抑制交感兴奋，取得了明显的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2018年1月本院门诊及住院的心血管神经症病人120例，按照随机数字表法分为两组。观察组61例，男16例，女45例，年龄42～68(50.0±8.8)岁；病程6个月至2.5年，平均(1.5±0.8)年。对照组59例，男14例，女45例，年龄43～67(49.0±7.9)岁；病程6个月至2.3年，平均(1.5±0.7)年。两组病人年龄、性别、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 临床症状：心悸、胸闷、心前区疼痛；伴有失眠、多梦、急躁易怒、心烦、多汗、双手震颤。体格检查：无明显阳性体征，可有心率偏快、心律不齐、各种期前收缩、血压偏高。心电图及24 h动态心电图显示：窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、非特异性ST-T波改变。心脏超声：未见结构性心脏病改变[1]。排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进等。中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》“心悸”和“郁病”痰气交阻的相关标准[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分>20分，且符合痰气交阻辨证标准。

1.4 排除标准 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、瓣膜病、心肌炎等结构性心脏病；精神疾病及认知功能障碍；甲状腺功能异常伴心律失常者；先前服用抗焦虑抑郁等精神类药物者。

1.5 治疗方法 对照组给予氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司)10.5 mg口服，每日1次。观察组给予降气化痰汤加味，药物组成：柴胡6 g，制香附10 g，苏梗10 g，苏叶10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，海螵鞘30 g，煅瓦楞子30 g，炒白芍15 g，陈皮6 g，姜半夏10 g，厚朴9 g，炙甘草5 g。随证加减：胸痛者加延胡索、郁金、全瓜蒌；失眠多梦加酸枣仁、茯神、合欢皮；嗳气加佛手、旋复花；咽喉异物感加木蝴蝶、诃子肉；胃中嘈杂加黄连、吴茱萸；口干舌燥加石斛、麦冬、玄参。水煎服，每日1剂，分早晚两次服用，每次200 mL，连续服用3个月。比索洛尔片(德国默克制药有限公司)2.5 mg口服，每日1次。

1.6 观察指标 HAMD-24评分评价抑郁严重程度，作为主要疗效指标，采用4级评定[4]。心电图疗效评定标准。显效：心电图恢复正常；有效：治疗后心电图降低的ST段回升0.05 mV以上，但未达到正常，在主要导联倒置的T波改变变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：心电图与治疗前相同，甚至恶化[3]。24 h动态血压。观察24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压水平和夜间的收缩压、夜间舒张压。不良反应检测。采用Asberg氏抗抑郁药副反应量表检测不良反应发生情况。安全性评价指标。生命体征；不良事件(如皮疹、头痛、寒战发热、恶心呕吐、过敏性哮喘、过敏性休克)；治疗前后分别检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能。

1.7 疗效判定标准 中医证候疗效。显效：症状、体征基本消失，中医证候评分降低率≥70%；有效：症状、体征明显改善，30%≤中医证候评分降低率<70%；无效：症状、体征无明显变化，中医证候评分降低率<30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[3]。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 治疗12周后观察组中医证候总有效率(93.44%)优于对照组(72.88%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候疗效比较

2.2 两组治疗前后HAMD-24评分比较 两组治疗前HAMD-24评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周末、8周末、12周末两组HADM-24评分下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；12周末观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后HAMD-24评分比较 (±s) 单位：分

2.3 两组心电图疗效比较 观察组总有效率为95.08%，对照组总有效率为69.49%，两组比较观察组明显优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心电图疗效比较

2.4 两组Asberg氏抗抑郁药副反应量表评分比较 两组治疗前Asberg量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗8周后两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗12周末观察组不良反应减少，而对照组不良反应增加，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组Asberg氏抗抑郁药副反应量表评分比较 (±s) 单位：分

2.5 两组治疗前后24 h动态血压变化比较 观察组治疗后24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压水平均较对照组下降明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后24 h动态血压变化比较 (±s) 单位：mmHg

3 讨 论

心血管神经症病因尚不清楚，可能与神经类型、环境因素和性格有关，神经类型常表现为抑郁、焦虑、忧愁型。当精神上受到外界环境刺激，或工作紧张、压力较大，难以适应时可能导致发病。

中医学根据心血管神经症的表现，将其归属于“心悸”“胸痹”范畴，病位在心，与肝、肾、脾关系密切。该病多发于绝经期妇女，与雌激素水平下降有关，《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”肝肾为精血同源之脏，肾为先天之本，藏精而主生殖，女子以肝为先天，藏血而主疏泄。女子七七之后，肝肾渐亏，天癸竭，精血渐衰，脉道虚滞，脉络失养，脉络弛张不利，脉中气血失和，功能紊乱，同时脾胃后天之本，脾虚失运，气血生化不足，湿痰内生，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，气滞则痰浊。心血管神经症也属于中医学“郁证”范畴，多有情志不畅、肝气瘀滞、气机郁滞生痰，造成痰气交阻。研究表明逍遥散、疏肝健脾养心法都可以有效治疗心脏神经官能症[5-6]。

降气化痰汤从半夏厚朴汤和柴胡疏肝散化裁而来，半夏厚朴汤源于《金匮要略》，是治疗痰气瘀滞的经典方。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，为疏肝理气的传统方。情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于胸部，故见胸闷如窒；肺胃失于宣降，致胸中气机不畅，胸胁满闷、或喘、心悸、痰多欲吐等；降气化痰汤主行气散结、化痰降逆，方中柴胡、香附疏肝理气；陈皮、半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆；茯苓、白术甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；苏梗、苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气；浙贝母、海螵鞘、煅瓦楞子降气化痰、健胃止痛；白芍、甘草酸肝化阴，以上各药共奏理气化痰之功。

心血管神经症常合并有神经系统和内分泌系统功能失调，交感神经功能亢进，高动力循环状态，表现为心率偏快、动脉波动增强、阵发性血压升高。比索洛尔系β受体阻滞剂，可以抑制交感活性，减慢心率，降低血压，同时改善紧张、焦虑症状[7]。抗焦虑药虽然对治疗心脏病合并焦虑有效，但是容易产生依赖，副作用较多，停药后易复发等不利作用，而且起效时间慢，限制了它的应用[8]。而中药副反应少，可以长期服用，联合比索洛尔可以迅速发挥作用。

本研究显示，治疗12周后两种方法均可以减轻心血管神经症的抑郁症状，HAMD-24评分接近，疗效比较差异无统计学意义。观察组在改善中医证候评分、心电图异常方面作用明显，与对照组比较，具有统计学意义(P<0.05)。治疗8周、12周末两组Asberg氏抗抑郁药副反应量表评分显示，随着治疗时间延长，观察组不良反应少于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。 且观察组治疗后收缩压、舒张压及平均动脉压明显降低，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。说明该方案可以改善更年期因紧张、焦虑引起的血压升高，对高血压前期的干预起到了一定作用。

本研究结果表明，对辨证为痰气交阻的心血管神经症病人，应用降气化痰汤加味联合比索洛尔可以明显改善病人中医证候评分，缓解焦虑情绪，干预血压的升高，改善心电图异常，长期服用副反应少于抗抑郁药，可以减少甚至代替抗抑郁药，值得临床进一步研究。