张颖，梁韵思，王鑫，陈凤英，张大伟

佛山市妇幼保健院，广东佛山528000

优生优育是我国计划生育政策的一个重要内容，提高对胎儿先天畸形产前诊断准确率，降低出生缺陷发生率，对保证人口质量意义重大[1]。胎盘植入(PADs)系产科严重并发症之一，是由于胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植状态，产前诊断困难，易造成产后大出血，严重时危及产妇生命，需切除子宫，给患者带来较大身心伤害[2]。临床上胎儿及胎盘检查常同时进行，其中超声是孕期首选的影像学检查手段，具有无创、经济、安全等优点，但易受孕妇腹部胀气、BMI、胎儿入盆、胎儿附着位置等因素影响，导致检查结果准确度降低[3，4]。磁共振成像(MRI)技术不受上述因素影响，能提供直观、多方位的影像，但在胎儿畸形及PADs诊断中的应用尚存在争议，且不同报道结果异质性较大[5，6]。鉴于此，本研究回顾性分析258例孕妇在我院接受超声与MRI检查的临床资料，探讨MRI在妊娠期胎儿及胎盘检查中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经佛山市妇幼保健院医学伦理委员会批准，回顾性分析2018年1月～2020年2月258例孕妇在我院接受超声与MRI检查的临床资料。纳入标准：①于我院建档，接受规律产检；②孕周>20周；③均行超声、MRI检查；④临床资料完整。排除标准：①心肾肝等重要脏器功能障碍；②精神障碍、癫痫或意识模糊；③合并恶性肿瘤；④有动脉瘤手术史；⑤体内有各种金属植入；⑥应用有创机械通气；⑦颅内高压。孕妇年龄22～45岁，孕21～36周，初产妇136例、经产妇122例，BMI 20～26 kg/m2；经手术和病理结果证实，异常胎儿45例，PADs 68例(Ⅰ级24例、Ⅱ级25例、Ⅲ级19例)。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 采用超声诊断仪(美国GE公司，Voluseon E8型)，探头频率2.0～5.0 MHz，先实施二维超声检查；孕妇取平卧位，保证腹部显露充分，检查胎儿头颈部、胸腹部、四肢、脊柱、羊水等，测量胎儿腹围、胸围。再进行三维超声检查，探头频率3.5～5.0 MHz；缓慢移动探头，检查胎儿各个部位；发现异常时进行重点检查，并存储图像。检查胎盘时，经腹连续扫描，观察胎盘与子宫肌层关系、子宫轮廓、子宫旁组织器官情况，并观察胎盘内血流情况。PADs分级[7]：Ⅰ级为胎盘后间隙、蜕膜强回声线消失，被胎盘组织占据；Ⅱ级为胎盘内出现静脉池，子宫肌层变薄，回声不连续；Ⅲ级为子宫浆膜层中断，局部有血管及实质性包块影突向膀胱，膀胱后壁凹凸不平或不光滑。

1.2.2 MRI检查 采用磁共振仪器(美国GE公司，Signa MRI 1.5 T)，8通道体部线圈；检查胎儿时，在孕妇盘起冠状位定位基础上，依据胎儿异常部位实施定位扫描。采用单次激发快速自旋回波(SSFSE)序列，矩阵128×128，TE 90 ms，TR 4 000 ms。头部扫描体位包括冠状位、矢状位、胎儿轴位，间隔0，层厚4 mm，矩阵128×128；腹部扫描包括冠状位、胎儿轴位，间隔0，层厚3 mm；脊柱扫描包括轴位、冠状位、矢状位，间隔0，层厚4 mm。扫描体位、视野酌情参考胎儿异常部位、形态灵活变化，以保证图像无伪影、清晰为准。检查胎盘时T1WI采用梯度回波序列，扫描参数TE 4.2 ms，TR 240 ms；T2WI采用快速自旋回波，扫描参数TE 130 ms，TR 5 180 ms，层间距0.5 mm，层厚5 mm。孕妇取平卧位，充盈膀胱，实施矢状面、横切面、冠状面扫描。PADs分级[8]：Ⅰ级为子宫结合带模糊，肌层信号显示完好；Ⅱ级为子宫结合带信号中断，肌层变薄，信号不规则，可见流空血管影穿过肌层；Ⅲ级为子宫肌层信号完全消失，异常信号穿透子宫肌壁，膀胱壁出现不规则改变。

1.2.3 质量控制 超声、MRI检查均由2名经验丰富医师进行，检查完毕后在双盲状态下阅片，分别对胎儿、胎盘情况做出诊断，取两者一致意见作为最终结果。当两名医师意见不同时，可进行商量讨论，直至获得一致诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料用例或百分比表示，超声、MRI诊断异常胎儿、PADs的灵敏度、准确度、特异度比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用Kappa值检验超声、MRI诊断PADs分级与病理结果一致性，其中Kappa值<0.4为差、0.4～0.75为较好、>0.75为好。

2 结果

2.1 超声、MRI检出异常胎儿、胎盘植入情况 超声检出异常胎儿50例、PADs 48例，MRI检出异常胎儿44例、PADs 56例。

2.2 超声、MRI诊断异常胎儿、PADs的效能比较 见表1。

2.3 超声、MRI诊断PADs分级与临床结果的一致性比较 超声检出PADsⅠ级17例、Ⅱ级17例、Ⅲ级14例，MRI检出PADs Ⅰ级19例、Ⅱ级20例、Ⅲ级17例。超声诊断PADs分级与临床结果的一致率为70.59%，Kappa值为0.553，MRI诊断PADs分级与临床结果的一致率为82.35%，Kappa值为0.733(P均<0.05)。

表1 超声、MRI诊断异常胎儿、PADs的效能比较(%)

3 讨论

胎儿畸形包括功能、代谢及解剖异常，影像学检查可为临床提供胎儿畸形的直观依据。其中超声是一种常规检查方法，操作简便，能观察胎儿头部、四肢等解剖结构；MRI是利用磁场、无线电波与组织中的质子相互作用产生信号，经处理形成人体图像的一种技术。以往虽有报道对比超声、MRI诊断胎儿畸形的价值，但多集中于中枢神经系统、泌尿系统等某一方面，较少对胎儿畸形整体诊断效能进行研究[9，10]。本研究对此进行探讨，结果显示MRI诊断异常胎儿灵敏度、准确度、特异度均高于超声，提示MRI在胎儿畸形方面具有较高的诊断效能。超声检查时，难以发现细微解剖结构畸形，且扫描角度选择不合适可造成误诊；因近场强带来的混响伪影，胎儿活动、羊水、成像视野小、颅骨等，易影响胎儿颅内结构的显示；同时，检查结果对操作者经验依赖性较强，因此可能出现漏诊与误诊[11，12]。MRI检查可提供更好的组织对比度，不受孕妇肥胖、骨性结构、胎位的影响，能从多个平面对胎儿进行成像；且视野较大，易于展示病变与毗邻器官、组织结构的关系；与超声相比，诊断结果对操作者依赖程度降低[13，14]；同时，MRI序列能“冻结”胎儿运动，减少运动对图像质量的干扰，并能清晰显示解剖细节结构，在肠道、中枢等系统和部位以及孕晚期孕妇中应用有超声难以比拟的优势[15]。

PADs是孕产妇大出血的重要诱因，严重威胁产妇的生命健康。本研究结果显示，MRI诊断PADs的灵敏度、准确度高于超声，与既往报道[16]一致，提示MRI诊断PADs的效能较高。一项Meta分析[17]共纳入了30项研究，总样本病例数2 266例，结果显示MRI诊断PADs的灵敏度、特异度均高于超声，佐证了MRI在诊断PADs中具有较高的应用价值。而本研究超声与MRI诊断PADs特异度相似，一方面可能是样本量较少，另一方面可能是选用的检查设备不同、医师操作经验不同造成的。PADs产前诊断首选超声，胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡形成、局部子宫肌层菲薄等能为诊断PADs提供声像学证据；但随着孕周增大，羊水减少，胎盘远离体表，会减弱超声穿透力，难以发现附着于子宫后壁胎盘的异常情况[18]。MRI具有较好的软组织分辨率，适用于孕晚期孕妇的检查；且PADs的MRI征象繁多，胎盘内部带状T2WI低信号影、胎盘—肌层交界面消失、子宫肌层变薄、子宫轮廓外突均能为诊断PADs提供依据，且以上特征在MRI检查时易于发现，故诊断效能提高。

由于PADs植入部位血管增生明显，且PADs不能自行剥离，可引发休克、弥散性血管内凝血等严重并发症。传统处理此类患者常采用全子宫切除术，手术风险较高，术后患者可丧失生育能力，并伴有盆底功能障碍等，明显降低生活质量。近年来，子宫动脉栓塞术、腹主动脉球囊预置术等在PADs治疗中的应用，降低了子宫切除率，但具有一定应用指征，这对PADs植入程度的精确诊断要求较高。研究表明，PADs Ⅰ级患者宜选取保守治疗，Ⅱ、Ⅲ级应根据实际情况选取合适的治疗方式。这提示MRI在诊断PADs时，应重视胎盘植入深度、范围上的描述，为产科治疗提供更多的参考信息。同时本研究发现，超声诊断PADs分级与临床结果的一致率为70.59%、Kappa值为0.553，MRI诊断PADs分级与临床结果的一致率为82.35%、Kappa值为0.733；这表明MRI诊断PADs分级的价值较高，能为临床选取针对性干预措施提供参考。值得注意的是，由于产前胎儿MRI检查中不能应用胎儿心电门控，故对胎心的评价有一定不足，临床应用时宜注意与超声的联合评估；建议对常规产检孕妇，先进行超声检查，发现不能明确的胎儿或胎盘异常时，再进行MRI检查。本研究不足之处在于，纳入病例均为20孕周后的孕妇，而20孕周前孕妇是否可应用MRI及能否取得相似的效果尚不明确，仍有待后续研究的进一步探讨。