青岛大学附属医院肝胆胰外科 曹广华，赵 伟，裴金宇，刘 鹏，张炳远

患者中年男性，2017年2月4日因胸部疼痛入院。无声音嘶哑、饮水呛咳、恶心呕吐、反酸、烧心、嗳气、胸骨后烧灼感。入院检查:(1)胸部CT动态增强显示:食道下端壁增厚，增强呈明显强化，诊断考虑食管癌；(2)胃镜检查活检病理结果示:食管中分化鳞状细胞癌。细胞角蛋白19片段(＋)，鳞状细胞癌相关抗原(＋)。诊断为食管中分化鳞状细胞癌，经医师讨论及家属同意决定行腹腔镜下胃部分切除术＋胸腔镜下食管癌切除术＋胃食管吻合术＋空肠造瘘术＋胸腔淋巴结清扫术＋腹腔淋巴结清扫术。术后病理显示:食管中分化鳞状细胞癌(溃疡型)，大小3.8 cm×3.3 cm，侵达深肌层。术后进行TP方案化疗。2019年2月12日上腹部CT动态增强扫描显示:腹膜后胰腺体部见类圆形囊状低密度影，长径约6.1 cm，内壁不规整，可见脊样凸起，病变向上突出胰腺轮廓外，增强扫描内见斑片状轻度强化影，考虑胰腺囊腺瘤可能性大。经肝胆胰外科医师讨论，决定行腹腔镜胰腺体尾部切除＋脾切除术。进入网膜囊，见肿瘤呈囊实性，位于胰体部，突出于胰腺表面，内为液体，肿块直径约6 cm。胰腺其他部位未见异常，周围未触及肿大淋巴结。决定行腹腔镜胰体尾＋脾切除术。沿胰腺上缘游离(图1)，分离出脾动脉，套4号线结扎脾动脉，用血管夹夹闭后切断脾动脉(图2)。于胰腺下缘游离(图3)，距脾静脉汇入门静脉处约2 cm切断脾静脉(图4)。游离胰腺后缘建立“胰后隧道”。于胰体部肿瘤右侧靠近胰腺颈部用切割闭合器金钉切断胰腺(图5、图6)。将胰体尾部、脾脏及肿瘤一并切除。手术顺利，出血约500 mL，未输血。术后血压110/60 mmHg，患者安返病房。切除标本送病理。术后病理显示:胰腺组织内见中分化鳞状细胞癌浸润，大小为6.5 cm×3 cm×3 cm，侵及被膜，未累及胰腺断端，考虑食管鳞状细胞癌转移。 免疫组化:CK5/6(＋)，P40(＋)，P63(＋)，CDX-2(-)，CK20(-)，CK7(-)，S100 示神经侵犯(＋)，CD31及D2-40示间质脉管内癌栓(＋)，Ki-67约40%。患者术后8 d出院，随访至今。

图1 由胰腺上缘游离

图4 切断脾静脉

图5 于肿瘤右侧靠近胰腺颈部切断胰腺

图6 切割闭合器金钉切断胰腺

讨 论 食管癌指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，相关文献报道[1]，全球食管癌发病率排在第七位，总体死亡率排第六位，2018年估计每20例癌症死亡中就有1例死于食管癌。食管癌最常见的转移部位是肝、肺、骨骼，而胰腺转移非常少见，胰腺转移癌不足胰腺恶性肿瘤的2%[2]。本文回顾分析我们收治的1例食管癌胰腺转移患者的临床资料，并对其诊断、治疗进行总结。(1)该患者CT诊断为胰腺囊腺瘤可能性大，胰腺囊性肿瘤的管理尚未标准化，而且正在不断发展[3]，该患者按胰腺原发肿瘤进行切除，术后病理结果为胰腺组织内见中分化鳞状细胞癌浸润，6.5 cm×3 cm×3 cm大，侵达被膜，未累及胰腺断端，结合食管恶性肿瘤病史，考虑食管鳞状细胞癌转移，术前诊断为胰腺囊腺瘤，属于误诊。食管癌胰腺转移需要与原发性胰腺肿瘤鉴别，临床工作中待病理结果前，胰腺转移癌被误诊为胰腺原发肿瘤的几率约为33%。仅从影像学区分胰腺转移癌更为困难，需结合病理诊断及有无恶性肿瘤病史。根据相关文献[4]，原发肿瘤与胰腺转移诊断之间的中位间隔为36个月(5～192个月)；本例患者自确诊食管癌至确诊胰腺转移间隔为24个月，符合此文献报道。(2)CA19-9是一种糖蛋白大分子，1979年首次被科普罗夫斯基发现[5]，自1983年以来一直被用作胰腺癌的肿瘤标志物[6-7]。CA19-9仍被认为是胰腺癌最敏感的血清标志物[8]。最近的研究表明，CA19-9也可在其他消化系统良性肿瘤中升高[9-12]。胰腺癌的肿瘤标志物CA19-9阳性率较高，而转移性胰腺肿瘤的CA19-9阳性率低，检测CA19-9对于鉴别胰腺转移与原发肿瘤具有一定意义。食管癌胰腺转移患者CA19-9的表达水平并无相关报道，本例患者反复化验，CA19-9均为(-)，对此提出相应的问题，食管癌胰腺转移患者的CA19-9是否均为阴性或阴性率较高尚待相关研究进行论证。(3)目前，针对食管癌胰腺转移的报道极少，其治疗方式、预后无公认标准。针对此例患者，初步诊断为胰腺囊腺瘤可能，按胰腺原发肿瘤进行手术治疗。文献报道[5]，无广泛转移且手术风险低的孤立的转移性胰腺癌，尤其原发肿瘤治疗后生存时间较长的患者，行胰腺肿块切除可获得较长的生存期；无法切除的，姑息性手术也可提高患者的生活质量、延长生存期。

综上所述，食管癌胰腺转移少见，临床容易误诊且无标准的治疗方式，手术治疗可改善临床症状，提高患者生活质量。本文有助于增加食管癌胰腺转移病例数据，为临床提供经验，以达到提高患者生活质量的目的。