马 凯，侯泽斌，段亚飞，闫 军

(1.山西医科大学，山西 太原，030001；2.山西医科大学第一医院普通外科)

自2007年Podolsky[1]完成首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)以来，此技术不断发展完善，目前已在临床得到广泛应用。SILC的影响因素很多，术者的手术技巧是关键之一。目前，关于SILC的学习曲线已有很多报道。与传统腹腔镜胆囊切除术相比，SILC术者与助手必须在更加狭小的空间内相互配合且应避免器械相互碰撞、胆囊过度牵拉至胆囊床撕裂、胆囊牵拉不足至胆囊三角显露不佳等问题[2-3]。因此，在这些情况下，如果第一助手操作熟练，配合默契，会使手术更加容易。然而，需要多少台手术才能使助手掌握胆囊抓钳的操作，从而避免器械间的相互碰撞并确切牵拉胆囊提供张力配合术者，目前尚未见报道。本研究拟评估SILC的助手学习曲线，以期为SILC的开展提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究对象为两名住院规培医师，此前无腹腔镜助手经验，自2018年6月开始在山西医科大学第一临床医学院进行SILC助手培训，至2019年6月作为第一助手共累计参与124例SILC，一名具有丰富SILC手术经验的术者(500例以上SILC经验)共同参与手术。回顾性分析数据包括:患者性别、年龄、BMI、既往腹部手术史、临床症状(包括急性胆囊炎与慢性胆囊炎)、手术时间、术中出血量等。术前患者均签署手术同意书。纳入标准:胆囊良性疾病，包括胆囊结石伴慢性或急性胆囊炎、胆囊息肉样病变。排除标准:严重心肺疾病，无法耐受全麻手术；合并胆管结石、胆囊恶性肿瘤。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻，常规消毒铺单。根据患者脐部皮肤皱褶于脐上取纵行或弧形切口，长1.5～2 cm，电刀依次切开入腹(图1)，置入单孔多通道底座(图2)，包括2个5 mm孔道，1个10 mm孔道，一个气腹孔，并使孔道呈倒三角形分布。建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，患者取头高右高位。术者、扶镜手立于患者左侧，助手立于患者右侧(图3)，10 mm孔道置入10 mm 30°腹腔镜，探查腹腔，观察腹腔粘连情况。助手于左侧5 mm孔置入抓钳钳夹胆囊底部，前弓向上，向腹壁肝脏方向挑起胆囊，镜头绕过重力抓钳置于其下方，暴露胆囊三角，术者于右侧5 mm孔置入分离钳，后三角入路分离胆囊三角。分离骨骼化胆囊管、胆囊动脉，辨别肝总管与胆总管后，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管近端，1枚夹闭远端，剪刀剪断，用1枚 Hem-o-lok夹闭胆囊动脉，超声刀离断。用电钩、超声刀由胆囊床上剥离胆囊，摘除胆囊后取出。检查无胆漏及活动性出血后用0号腔镜薇乔线依次缝合腹膜、腹部白线、皮下组织，最后皮下美容缝合，重建脐部形态。标本送检。术中，助手主要通过钳夹胆囊为术者提供术野及张力。助手钳夹胆囊后以左手为支点利用杠杆原理上提胆囊，通过调整近手侧弯杆调整胆囊左右方向，以提供更清晰的术野及恰当的张力，动作轻柔，避免胆囊床撕脱出血。如果术者分离组织时术野不清或张力不足，可与助手配合，逐渐向胆囊颈部钳夹胆囊，以提供更好的张力。用电钩、超声刀自胆囊床上剥离胆囊时，助手需不断提引胆囊为术者游离提供最佳张力，从而避免撕扯及胆漏，如遇张力不足，需及时与术者配合调整钳夹位置。以上操作需术者与助手长期配合形成默契。

图1 直视下做Hasson切口

图2 置入三通道底座

图3 术中位置关系

1.3 观察指标 观察指标为平均抓取时间，定义为一次腹腔镜手术过程中助手独立或与术者协作倒替钳夹胆囊所需的时间。观察指标通过回顾手术视频获取。每一次操作从助手抓钳第一次触碰胆囊壁开始，至抓取成功并调整好角度止，计算每次手术的操作时间。通过移动平均法评估平均抓取时间的变化并生成学习曲线。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。不服从正态分布时采用中位数表示，行Mann-WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两名助手各参与62例SILC。两名助手所参与手术的患者特征基本相同(表1)，术者为同一术者，具有丰富的SILC手术经验。两组手术时间、术中出血量、中转开腹率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。平均抓取时间随着操作经验的增加而逐渐缩短，助手A在31例、助手B在27例后达到相对稳定状态，见图4。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(男)[n(%)]年龄(岁)BMI(kg/m2)急性胆囊炎[n(%)]既往腹部手术史[n(%)]助手 A 组 23(37.1) 50.9±13.1 24.1±3.5 17(27.4) 9(14.5)助手 B 组 22(35.5) 52.9±15.2 25.0±4.9 20(32.3) 5(8.1)t/χ2值 0.035 0.778 1.162 0.347 1.288 P值 0.852 0.4380.248 0.556 0.256

表2 两组患者手术结果的比较

3 讨 论

随着微创理念的进一步深入，SILC以创伤小、康复快、美容效果好等优点[4]，为胆囊良性疾病的治疗提供了更好的选择。然而由于腔镜镜头与操作器械间相互干扰、碰撞严重，SILC仍然存在技术难度[5]。术者是影响手术结果最大的因素，助手被看作是影响术者表现的中间变量[6]。与传统腹腔镜胆囊切除术相比，SILC助手的作用更为重要，主要体现在四方面(图5):(1)通过牵拉胆囊或其他组织协助术者松解胆囊周围粘连；(2)通过牵拉胆囊暴露胆囊三角；(3)与术者配合倒替抓钳钳夹胆囊，为组织分离提供恰当张力；(4)为胆囊床的游离提供张力。

学习曲线指标的选择对于微创手术学习曲线的分析具有关键作用[7]。腹腔镜手术常用观察指标包括:手术时间、术中出血量、中转开腹率、并发症发生率[8]。关于助手的学习曲线目前报道较少，其评估指标的选择与术者的学习曲线相比也有差异。Hwang等[9]用抓取组织的执行时间及抓取组织的错误率来评估腹腔镜结肠手术助手的学习曲线。术中我们发现，助手在辅助操作初期由于对预弯腔镜器械操作方式不熟悉及空间感的缺乏，导致与其他器械的相互碰撞进而影响手术进程，尤其在配合术者倒替抓钳时最为困难，因此本研究选取平均抓取时间作为评估助手学习曲线的指标。通过记录分析我们发现助手在训练初期，腹腔镜操作存在一定难度，随着操作经验的增加，助手逐渐适应预弯操作器械的操作及单孔腹腔镜的空间感，减少了与其他器械的相互碰撞，更容易移动器械到达目标组织，其平均抓取时间也稳定下降，最终达到一个相对稳定的状态，从而跨越学习曲线。两名助手参与手术的患者特征基本相同，学习曲线相似，表明SILC助手具有稳定可行的学习曲线。

图4 移动平均法评估平均抓取时间

图5 助手在SILC中的作用

本研究结果显示，助手B所参与的手术中手术时间超过100 min的共计14例，其中1例胆囊动脉出血，2例萎缩性胆囊炎，3例急性化脓性胆囊炎，胆囊三角均严重粘连。助手A所参与的手术中手术时间超过100 min的共计10例，均为慢性胆囊炎，胆囊三角不同程度的粘连。助手B的手术时间、术中出血量均高于助手A，所参与手术难度高于助手A，为了更好地暴露手术视野，术中更是频繁地倒替操作器械。本研究采用平均抓取时间作为学习曲线的评估指标，计算助手在一次手术所有抓取操作时间的平均值，助手B在同样的手术例数下会进行更多抓取操作，反而会更早跨越学习曲线。

本研究中，助手A有2例、助手B有3例因胆囊牵拉力度过大引起胆囊床撕脱出血，两组各有3例因胆囊床游离时牵拉胆囊力度不足引起胆囊破漏，均出现在学习初期。与慢性期相比，急性胆囊炎的平均抓取时间在两名助手的操作中均明显上升，同时手术时间也更长。一方面由于手术本身难度更大，另一方面初学者在牵拉组织时由于力度掌握不熟练也增加了手术难度。因此，我们建议在助手的学习初期，应严格掌握手术指征，对于胆囊三角粘连严重、急性化脓性胆囊炎、瓷化胆囊、萎缩性胆囊患者均予以排除，待跨越学习曲线后，可逐渐放宽手术适应证，逐渐增加手术难度。

SILC中助手操作的宗旨是在避免器械碰撞的情况下为术者提供良好的术野，笔者在参与助手培训期间体会:(1)在整个手术操作过程中，单孔三通道上的三个孔道需要始终维持倒三角形，腔镜孔在下方，主操作孔在右上方，辅操作孔在左上方，这种位置关系可使镜下视野中腹腔镜位于中间，辅操作杆与主操作杆分别位于腔镜的上、下方，从而避免器械碰撞。牵引胆囊时助手需手持抓钳向下方用力，此时辅操作孔作为支点会向下方偏移，因此操作时需用一手抵住预弯器械的体外弯曲，维持三个孔道的位置关系。(2)助手持抓钳提起胆囊后可通过“提”、“推”的动作掀起肝脏，暴露胆囊三角，提供张力，通过调整操作器械的体外弯曲调整胆囊方向，如分离胆囊后三角时偏向右侧，分离前三角时偏向左侧来辅助术者操作。(3)如胆囊三角术野不清或组织张力不足，可向近端夹持胆囊，与术者协作倒替分离钳时，助手松开胆囊后需绕行于主操作器械上方进入目标部位。(4)胆囊炎症、大小是重要的影响因素，急性胆囊炎胆囊组织脆性大，容易夹破胆囊，钳夹时应寻找较为致密的组织，动作轻柔；胆囊壁瓷化者，钳夹易滑脱，可使用艾利斯抓钳钳夹；胆囊过大时，钳夹近端胆囊组织，远端胆囊组织易掉落影响术野，钳夹时需反复调整钳夹位置，以平衡术野与组织张力。

SILC的发展日新月异，但其手术方式、手术器械目前尚未形成统一标准[10-11]。除经典的脐部单孔多通道装置外，其他操作方式有缝扎悬吊线辅助胆囊牵引[12]代替助手的操作，助手可通过吊线的牵拉力度暴露术野[13]。与之相比，本研究中助手可通过抓钳更加灵活的牵拉胆囊提供术野与张力，同时避免因缝合造成的胆漏。在跨越学习曲线后一定程度上可缩短手术时间、降低胆囊破损率。周纯等[14]经脐部切口置入3枚Trocar，通过置入传统腹腔镜器械行胆囊切除术，术者兼具暴露与操作两项职能，与经典SILC单手操作原则相悖，术者的学习曲线延长。此类手术方式由于只有术者与扶镜手参与，不适于本研究学习曲线的分析应用。此外，SILC作为新型术式，在经历了第一代外科医生的探索发展后已形成了较为成熟的手术经验[5，11，15]，第二代外科医师的手术学习成为亟待解决的问题。目前，大多数SILC都是由具有丰富传统腹腔镜手术经验的医生施行的[5]，一定程度上限制了其推广与普及。在SILC中，外科医生从助手到术者阶段性学习手术的操作方式，异于传统腹腔镜操作的手术空间感，使初学者可在助手学习经验的基础上直接开展手术，对于SILC学习的模式化、规范化具有显著的促进作用。

综上，SILC术中，助手为重要的角色，约30例手术后可跨越学习曲线。学习初期严格把握手术指征有助于助手跨越学习曲线，到达学习曲线的平台期后可放宽手术指征。对助手的规范化培训可使术者更高效地完成手术，同时为单孔腹腔镜的发展提供新的学习模式。