曹忠耀,刘 荣,邱富华,梁士锋

(1.芜湖市第五人民医院,安徽 芜湖 241000; 2.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510006)

认知功能障碍是脑卒中后常见功能障碍之一，严重影响患者生活质量，是阻止患者回归社会的主要因素之一[1]。工作记忆是认知功能的重要组成部分，被认为是大脑成功完成复杂行为的基础，工作记忆障碍是脑卒中幸存者常见并发症之一[2]。工作记忆下降会导致整体认知功能下降，如患者难以进行阅读、写作、连贯交流和维持新的运动，也可导致抑郁等不良情绪[3-4]。目前对脑卒中后认知功能康复的研究多集中于整体认知水平，针对工作记忆的康复报道较少，且缺乏有效康复手段[5]。寻求有效的治疗方案来改善脑卒中后患者的工作记忆有重要临床意义。脑顶核电刺激是一种特异生物仿生电刺激术，可促进神经组织修复、重建、神经康复，改善脑卒中后认知功能障碍、抑郁等并发症[6]。中医以针刺为主治疗脑卒中后认知功能障碍，取得了一定的积极作用[7]。中医学将血管性认知障碍归为“痴呆”等病范畴，其病位在脑，精气亏虚为本，风、火、痰、瘀为标[8]。因此，本研究将补肾益髓活血针刺法联合小脑顶核电刺激治疗血管性认知障碍，并与单纯小脑顶核电刺激治疗做比较，观察患者的工作记忆能力以及整体认知水平在治疗前后的变化，旨在明确该联合方案的有效性，为今后临床应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2019年3月至2020年4月期间在芜湖市第五人民医院中医康复科住院或门诊治疗的血管性认知障碍患者59例，按随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(29例)。观察组：男性14例，女性16例；年龄21～66岁，平均年龄(51.19±13.22)岁；病程(3.51±1.72)个月；文化程度：初中及以下3例，高中8例，高中以上19例。对照组：男12例，女17例；年龄23～68岁，平均年龄(51.87±12.26)岁；病程(3.49±1.41)个月；文化程度：初中及以下4例，高中7例，高中以上18例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经芜湖市第五人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

血管性认知障碍诊断标准参见脑血管疾病诊断中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组制定的《血管性认知障碍诊治指南》[9]拟定，包括认知损害、血管因素和认知障碍与血管因素有因果关系。血管性认知功能障碍非痴呆：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准。血管性痴呆：认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。髓海不足证诊断标准参见《中医神志病诊疗指南》[10]拟定，证候：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧；舌瘦，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②影像学诊断为脑梗死影像学，但未见中度以上脑萎缩或脑白质疏松；③年龄20～70岁；④视野正常，无偏侧忽略；⑤首次发病，一侧躯体偏瘫，坐位平衡II级及以上；⑥病程为发病后1至6个月；⑦可顺利完成MoCA、数字广度测试，且MoCA评分<26分，Hachinski缺血评分量表评分>7分；⑧患者及其家属知情并签署同意书。

1.4 排除标准

①存在严重视觉、听力问题；②合并语言理解严重缺陷；③局部皮肤感染、溃疡、疤痕或对针灸过敏；④严重出血和凝血障碍；⑤心脏起搏器、除颤器、耳蜗植入物、药泵以及身体或头部金属植入物；⑥颅骨骨折和/或严重颅脑损伤；⑦精神障碍；⑧其他影响认知功能疾病或病史。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 给予常规治疗措施如控制血压、纠正血糖、必要时防治感染、控制水电解质紊乱、脱水降颅压、抗凝抗聚等治疗等，认知训练、运动疗法及作业疗法等康复治疗。

1.5.2 对照组 给予小脑顶核电刺激治疗；采用脑循环功能障碍电刺激仪(苏州好博医疗器械有限公司)进行FNS治疗，电极置于两侧耳后乳突区，仪器设置参数为：常规模式，处方2，强度22～32，每次30 min，1次/d，共10次。

1.5.3 观察组 在小脑顶核电刺激治疗基础上给予补肾益髓活血针刺法。选穴：神庭穴，百会穴，双侧风池穴、供血穴、翳明穴；操作：患者俯卧或坐位，常规消毒穴位后针刺，选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(苏州市吴中区东方针灸器械厂，苏食药监械生产许20010644号)；百会穴、神庭穴向后平刺16.7～33.3 mm；风池穴针尖微向下，向喉结方向刺入26.5～39.9 mm;供血穴向对侧口唇处直刺26.5～39.9 mm;翳明穴向咽喉部直刺26.5～39.9 mm；以上穴位得气后行捻转平补平泻法，留针30 min，每5 min行针1次，1次/d，共10次。

1.6 观察指标

1.6.1 1-back精准度(d值)及反应时(RT) 患者在5 min内完成1个可视1-back数字任务，对屏幕显示数字作出反应，在1-back中必须判断当前数字是否与前面相邻数字相同，如果数字相同请患者尽快按j键，如果数字不相同请按f键。测试有200个试验，包括40个目标刺激，每个刺激持续1 000 ms，使用2 000 ms空白屏幕作为刺激间隔。该任务由E-prime 2编辑实现。数字是2 cm高的白色字体与黑色背景，距离是0.8 m，视角是1.001。该范式由心理学编程软件E-prime2.0编写，记录精准度(d′值)和反应时(RT值)。精准度的评估，选用信号检测论的方法对E-prime记录数据进行换算，提取d′值。测算公式：d′=Z击中-Z虚惊。d′值代表被试完成测试的精准度，d′值越高表明患者n-back成绩越好，提示工作记忆改善程度越好。反应时(RT值)代表患者对目标刺激的反应速度，反应速度是注意力当中警觉性具体表现。反应时评估参照目前国际通用的方案，只提取击中(目标刺激的正确反应)条件下的反应时平均值(RT，ms)[11]。

1.6.2 蒙特利尔认知评估量表(MoCA) 包括执行功能、记忆、注意、计算和概括等，总分30分，正常值为≥26分，受教育年限≤12年则得分加1分，认知功能越佳评分越高。

1.6.3 数字广度 用来测量被试的语音工作记忆，包括顺背和逆背，读出一个2～9位的随机数字，按每秒1个数字的速度读出数字后，要求受试者顺背或倒背，若同样位数的两个数字未能背出，即终止实验；背诵时数字位数依次增大，先顺背再倒背，顺背数字从3～9位，倒背数字从2～8位。评分越高代表工作记忆提高越好[13]。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组d′值和反RT值比较

治疗后观察组和对照组1-back范式的d′值较干预前明显提高(P<0.05)；治疗后观察组1-back范式的d′值明显优于对照组(P<0.05)。治疗后两组RT值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组d′值和RT值比较

2.2 两组MoCA评分比较

治疗后两组MoCA总分均明显高于治疗前(P<0.05),治疗后观察组MoCA执行、注意记忆指标评分明显升高(P<0.05)。治疗后观察组MoCA执行、注意指标评分及总分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MoCA评分比较

2.3 两组数字广度评分比较

治疗后两组数字广度顺背评分显著高于治疗前(P<0.05)。治疗后观察组数字广度顺背评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组数字广度评分比较

3 讨论

血管性认知障的发生发展与大脑皮质病变，特别是左侧大脑皮质、海马、丘脑的缺血改变密切相关，采取有效措施改善脑部血供、恢复大脑血流灌注是临床治疗该病的重要疗法之一[14]。小脑顶核是调节脑血流的神经中枢之一，电刺激小脑顶核可改善大脑循环，特别是大脑皮层的血流可增加3倍；同时电刺激小脑顶核能通过局部释放内源性神经保护剂如神经递质，抑制钙离子的内流，下调神经元的兴奋性，从而提高神经元的缺血损害耐受，达到减轻再灌注损伤，保护神经细胞，有助于脑认知功能的恢复[15-16]。米小昆等[17]学者的研究显示电刺激小脑顶核能提高非痴呆性认知障碍患者的认知功能，对视空间与执行功能、注意力及计算力方面均起到较好的改善作用。

本研究在对照组血管性认知障碍患者中给予小脑顶核电刺激治疗，取得一定治疗效果。

血管性认知障在中医学属“呆证”“痴呆”等范畴，其病位在脑，与肾、肝等密切相关，认为该病的发生不外乎虚、痰、瘀，并且三中因素相互影响[18]。脑为元神之府，神机之源；肾精亏虚、髓海不足则脑髓失养、神无所归，使理智活动、记忆等衰减[19]。《灵枢·海论》指出：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。肝肾不足，肾精逐渐亏虚，无以化生气血，精亏血少，脑髓失充，脑失津液之濡、精髓之养，引起灵机、记性皆失[20]。清代程国彭《医学心悟》记载：“肾主智，肾虚则智不足”。因此，髓海不足与血管性认知功能障碍的发病密切相关[21]，临床对血管性认知障碍患者治疗应以补肾填精、益髓养脑和养神醒脑为治则。

在观察组中使用针刺治疗，所选穴之中百会为督脉与膀胱经的交会穴，督脉上额交巅入络于脑，肾气通于脑，针刺该穴可振奋阳气、补肾填精、开窍醒神；神庭穴是督脉天部气血的汇聚之地，针刺可宁神醒脑；风池穴位于枕骨下，是胆经与阳维脉交会穴，针刺能清肝胆、豁痰利窍、升发阳经之气血，气血上达于清窍，髓海得以滋养，头晕则消；供血穴是改善椎-基底动脉循环的经验穴，有补血活血、化瘀补虚之功效，针刺可上达清窍，下通经络，疏调气血；翳明穴属于近端经外奇穴，有活血化瘀之功效。

本研究结果显示，治疗后观察组1-back范式的d′值明显优于对照组；但两组治疗后RT值未见明显差异。N-back实验范式是工作记忆的经典范式之一，其大脑激活基本与工作记忆的神经环路贴合，通过参数N及控制当前刺激与目标刺激间隔的刺激个数来控制工作记忆负荷，N越大工作记忆负荷越高[22]。本研究选定1-back任务评估神经系统对简单负荷与高负荷任务的反应，结果表明补肾益髓活血针刺法联合小脑顶核电刺激治疗血管性认知障碍，较单用小脑顶核电刺激可进一步改善患者的工作记忆能力。此外，本研究也发现观察组治疗后MoCA、数字广度评分明显高于对照组。MoCA是临床常用于快速筛查认知功能差异的评定工具，具有敏感性高、覆盖认知领域广以及测试时间短等优点，尤其对轻度认知功能障碍的筛查更具敏感性[23]。数字广度分为顺背与倒背，顺背评估患者即刻记忆，倒背评估患者注意力与工作记忆[24]。提示本组补肾益髓活血针刺法联合小脑顶核电刺激治疗血管性认知障碍，较单用小脑顶核电刺激能够进一步改善患者的工作记忆和认知功能。

综上所述，本组补肾益髓活血针刺法联合小脑顶核电刺激治疗血管性认知障碍，可明显改善患者的认知功能，值得临床借鉴使用。本研究纳入的病例数有限，未进行远期随访观察，且未对不同性别、年龄的患者进行分层研究，故上述疗效尚待进一步探讨。