刘晓铭，赵贝贝，卞彩茹，黄旭辉

(深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518101)

中风是指急性起病后出现的脑血管性临床事件，由局限性或弥漫性脑功能缺失所致，能够引发一系列并发症，其中吞咽困难是中风最严重的并发症之一[1]。吞咽困难是一种常见的临床症状，发病率高达70%，有50%的吞咽困难是由中风所致，主要表现为饮水或进食呛咳、进食速度缓慢、咀嚼费力等，进食过程易出现气短或呼吸困难，甚至会造成反复吸入性肺炎，严重影响患者生活质量[2-3]。目前，临床治疗中风合并吞咽困难以直接治疗和补偿措施为主。中医认为该病是由经络痹阻、气滞血瘀导致咽喉失用所致，认为病机根本在于脑，治疗方法有中药治疗、推拿治疗及针灸治疗等[4]。本研究主要探究舌三针联合翳风透喉结对中风合并吞咽困难患者疗效的影响，旨在为该病临床治疗提供参考依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会审批，选取2017年5月—2019年5 月于我院接受治疗并确诊的中风后吞咽困难患者126例，采用随机数字表法分为针疗组和对照组,各63例。针疗组男性34例，女性29例；年龄26～70岁，平均年龄(41.23±4.28)岁；病程10～60 d，平均病程(42.14±4.57)d。对照组男性33例，女性30例；年龄25～70岁，平均年龄(42.17±4.85)岁；病程10～60 d，平均病程(43.06±4.74)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[5]中相关诊断标准，并经头颅CT证实,同时具备以下症状：①饮水呛咳，有咀嚼吞咽、语言障碍；②舌肌、咬肌、咽喉肌或面肌运动障碍；③下颌反射亢进，软腭反射减弱；④情感障碍、锥体束征。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医治疗中风病后吞咽困难的现状及思考》[6]诊断为肝阳上亢型吞咽困难，主症：偏瘫、不语、口舌歪斜；次症：头痛、饮水哈咳、瞳神变化。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准；②吞咽困难与中风发病有关；③年龄25～70岁；④简易精神状态量表(MMSE)评分>27分；⑤对本研究内容知情并签署同意书。

1.4 排除标准

①合并严重心肝肾功能障碍；②由其他原因导致的吞咽困难；③可逆性神经功能缺损者或短暂性脑缺血患者；④真性球麻痹患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者接受中风合并吞咽困难常规治疗，包括糖尿病、血脂异常等基础疾病治疗以及偏瘫肢体功能训练、言语训练及吞咽功能障碍训练。康复训练方法：收缩峡部肌肉和口轮匝肌，练习张口、闭口、鼓腮、吐气动作；将舌头伸出来，左、右、上、下活动，以锻炼舌部肌肉；练习空吞咽动作和随意性咳嗽。以上每个动作2组/d，20次/组。

1.5.2 针疗组 在对照组基础上实施舌三针联合翳风透喉结疗法，操作方法：舌三针第1针为上廉泉，第2、3针在上廉泉旁开0.8 mm，采用40 mm毫针刺，进针深度30 mm，得气后连接电针治疗仪(G6805-1型电针仪)留针30 min，采用25～35 Hz连续波，强度以患者耐受为度；翳风透喉结，从翳风穴刺向同侧喉结，深度为3 mm，持续1 min至患者咽部感觉麻胀为宜。1次/d，2周为1个疗程，持续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 评价标准[7]：吞咽障碍消失或饮水试验评定提高2级或达到正常标准为显效;饮水试验评级提高1级但未达到正常标准，吞咽障碍改善为好转;吞咽障碍无改善为无效。总有效率=[(显效+好转)例数/总例数]×100%。

1.6.2 神经功能缺损情况 采用《NIHSS的再评价》[8]中神经功能缺损评分量表(Neurological impairment rating scale，NIHSS)评价治疗前后神经功能缺损情况，评分范围为0～42分，0～1分为正常或近乎正常，1～4分为轻度缺损，5～15分为中度缺损，15～20分表示介于中度和重度间，21～42分为重度缺损，分数越高神经受损越严重。

1.6.3 吞咽功能评价 采用《标准吞咽功能评估量表的信度和效度研究》[9]中吞咽困难评价标准、吞咽障碍程度评分(VGF )及洼田吞咽能力评定法评估两组患者治疗前后吞咽功能。①吞咽困难评分总分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。②VGF总分1～10分，≤3分表示重度障碍，无法经口腔吞咽;4～6分表示中度障碍，可经口腔补充营养;7～9分表示轻度障碍;10分表示正常。③洼田吞咽能力评定法分为1～6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

1.7 统计学方法

采用SPSS22.0软件对本研究进行统计分析。计量资料(年龄、病程、NIHSS评分等)组内用配对样本t检验，组间用独立样本t检验，性别、临床疗效等计数资料组间比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

针疗组显效26例，好转30例，总有效率(88.89%)明显高于对照组(71.43%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者NIHSS评分比较

治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NIHSS评分与治疗前比较显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后对照组NIHSS评分明显高于针疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较

2.3 两组患者吞咽困难和吞咽障碍情况比较

治疗前两组吞咽困难及VGF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组吞咽困难及VGF评分与治疗前比较显著增大，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后对照组吞咽困难及VGF评分明显低于针疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者吞咽困难和吞咽障碍情况比较

2.4 两组患者洼田吞咽能力等级变化比较

治疗前两组患者洼田吞咽能力等级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者洼田吞咽能力等级较治疗前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后针疗组患者洼田吞咽能力等级显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者洼田吞咽能力等级变化比较

3 讨论

吞咽困难指由诸多原因导致进食过程中发生的异常改变，临床表现为进食或饮水困难、哽噎、呛咳等，多见于神经功能损伤引起的并发症。吞咽的正常控制是在脑神经、脑干吞咽中枢及大脑皮层三者正常运行的情况下完成的，一旦某一部分发生缺损则出现吞咽困难[10]。吞咽困难根据部位不同可分为食管性吞咽困难和口炎性吞咽困难，按功能区的不同可分为控制吞咽动作的神经肌肉异常和解剖异常，中风合并吞咽困难是中风导致中枢神经病变而出现的吞咽障碍，属于口炎性吞咽困难[11]。目前，西医治疗中风合并吞咽困难以代偿性治疗和物理治疗为主，在此基础上结合康复训练和内科药物加以治疗，疗效较好。

中医认为经络与咽喉紧密联系，咽喉是众经脉交汇处，十二经脉中除足太阳膀胱经和手厥阴心包经间接通于咽喉外，其余10个经脉直通咽喉；因此，遵循“经脉所过，主治所及”的原则，可通过针刺相应穴位达到治疗疾患、改善吞咽功能的目的[12-14]。中医针灸治疗针具、手法多样，且操作简单，临床可根据患者实际情况及病情选择合适的针疗方法。舌组织由下颌舌骨肌、颏舌骨肌间至舌体，分布有舌动、静脉及舌神经、舌下神经分支，与脏腑有密切的联系，上廉泉取于舌骨与下颌缘之间凹陷处，主治舌肌麻痹、声音嘶哑等，因此，通过针刺舌体下穴位可以达到咽喉通畅、疏通经气的目的，进而改善吞咽功能。舌三针是中医治疗舌体功能障碍的主要针疗法，是靳三针中的一种，取穴位于咽喉部，主穴上廉泉位于人体任脉上，依据“腧穴所在，主治所在”的规律，该针疗法对局部刺激作用更强，有助于提高疗效；另外，任脉与督脉相连，针刺上廉泉可调节气血，改善气血循环，通调任督两脉，中风自愈[15]。电针法是将脉冲电流通过毫针作用于腧穴进而治疗疾病的一种方法，据相关研究，对中风患者相应神经给予电刺激，能够重建受损神经的电生理，使反射弧恢复正常。翳风属手少阳三焦经，舌下神经、舌咽神经均下行至翳风穴所处解剖位置，研究报道，针刺翳风穴能够改善耳后动脉及双侧椎基底动脉血液循环[16]。但目前关于舌三针、翳风联合治疗中风合并吞咽困难的相关研究报道较少，本研究旨在通过观察舌三针联合翳风透喉结疗法对中风合并吞咽困难的临床疗效，为该治疗方案的推广提供可靠参考依据。

本研究发现，治疗后两组患者NIHSS评分明显下降，且针疗组下降程度更为显著，提示舌三针联合翳风透喉结治疗中风合并吞咽困难患者，能有效改善患者神经功能缺损，有助于促进吞咽困难病情恢复。治疗后，针疗组患者显效26例，好转30例，总有效率为88.89%，与对照组总有效率(71.43%)比较差异具有统计学意义；另外，治疗后针疗组患者VGF评分和吞咽困难评分显著高于对照组患者，说明舌三针联合翳风透喉结治疗中风合并吞咽困难疗效显著，能有效改善吞咽困难，降低吞咽障碍程度，疗效较常规对症治疗及康复训练更为显著。分析原因，针疗组所取穴位翳风穴和上廉泉均与咽喉有紧密联系，通过独特的手法针刺这两个穴位，刺激经络，进而改善病情，消除吞咽障碍[17]。本研究还发现，治疗后两组患者洼田吞咽能力等级较治疗前显著提高，且针疗组患者提高更加明显，说明舌三针联合翳风透喉结治疗中风合并吞咽困难有助于提高患者吞咽能力，帮助患者尽快恢复经口进食能力。

综上，舌三针联合翳风透喉结治疗中风合并吞咽困难，同时配合电针疗法，可促进吞咽反射弧的重建与恢复，患者神经缺损及吞咽障碍得到有效改善，并提高了吞咽能力，进而提高临床疗效，值得临床推广应用。