许天骄

摘  要：本文通过对非小细胞肺癌合并脑转移发生的病因病机、临床表现、现行治疗方案概述，从NSCLC脑转移本体特异性、现行治疗举措固有缺陷、中医药NSCLC脑转移治疗优势角度，对NSCLC脑转移治疗过程中医药介入合理性进行分析探讨。

关键词：中医药非小细胞肺癌脑转移合理性

肺癌为发病率、死亡率双率第一，总体脑转移发生率约35%，NSCLC占比约20%。且NSCLC频发难治，故而需从广角度、多学科总结概括疗效显著、切实可行的诊疗方案。

1 非小细胞肺癌脑转移

1.1病因病机

肺癌发生与吸烟、放射暴露、遗传因素、HIV感染等因素密切相关，其中吸烟为最重要的独立危险因素。在肺癌发病基础上，肺癌细胞可不经肺毛细血管过滤作用，通过脑血管与椎动、静动脉丛间吻合支达脑，或经颈动脉血行转移至脑。脑组织供血动脉吻合支少、管径小，血流速度慢，易形成瘤栓致病，即肺癌细胞多通过动脉循环实现脑部血源性转移。

1.2临床表现

肺癌脑转移由于占位性压迫临床常表现出以头痛、呕吐、视乳头水肿为主症;以复视、黑朦，头晕淡漠、意识障碍，二便失禁、血压增高等为兼症的共性临床表现，而实质内转移瘤与脑膜转移瘤临床表现则各具特异性。

1.2.1实质内转移特性

实质内转移瘤患者临床常表现为病变部位相关功能障碍与缺失，即可定位性症状与体征。如：大脑半球功能区附近转移瘤常见癫痫发作、反应迟钝、狂躁易怒、失语等神经功能受损性症状;小脑转移瘤临床常见爆破性语言、眼球震颤、动作协调障碍、腱反射迟钝等机体失衡、肌肉协调困难性症状;脑干转移瘤常见交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。

1.2.2脑膜转移特性

脑膜转移患者临床表现缺乏特异性，与病灶占位点近旁部位生理功能有关，即对受累部位产生压迫性刺激从而导致病变发生。如：颅神经受累可见复视、面部麻木、听觉异常、吞咽发音困难症状，脊髓、脊神经根受累可见神经根性疼痛、节段性感觉缺损、括约肌功能障碍症状。

1.3NSCLC脑转移现行治疗方案

临床NSCLC脑转移现行治疗方案是在全身治疗的基础上对转移灶采取针对性治疗措施，主要包括：手术、WBRT、SRT以及内科治疗。

1.3.1全身治疗

基因测序后，基因敏感突变并且未发生基因耐药突变的晚期NSCLC患者临床首用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，ALK融合基因阳性患者推荐ALK抑制剂一线治疗。EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性，Her2突变时应用阿法替尼（Afatinib）、曲妥珠单抗（Trastuzumab）;ROS1融合时应用布格替尼（AP26113）、克唑替尼（Crizotinib）;BRAF突变时应用威罗菲尼（Zelboraf）、曲美替尼（Trametinib）;c-MET扩增时应用卡博替尼（XL184）、奥希替尼（AZD9291）;Kras突变时应用司美替尼（AZD6244）、多吉美（Sorafenib）。

1.3.2 手术

原发灶切除且无其他部位转移、病灶点非功能区，或原发灶根治无望、伴其他部位转移兼见颅内高压症状明显、心肺功能耐受良好患者，在综合考虑脑转移瘤大小、数量、部位及患者术前评估结果后，规划适当的手术方案。颅内或全身多处转移、心肺功能耐受不佳、全身呈恶液质及患弥漫性浸润性脑膜转移癌患者临床禁用手术。

1.3.3放射治疗

SRT是脑转移瘤脑转移瘤一线放射治疗手段，然针对脑转移灶体积大、多发、颅外疾病未控者，单纯SRT治疗失败率较高，推荐FSRT、WBRT联合治疗。全脑放射治疗（WBRT）受正常脑组织剂量限制，不具备针对颅内病变的治愈能力，临床常用作SRT局部治疗失败后的挽救治疗。

1.3.4内科治疗

NSCLC脑转移内科治疗方式主要包括化疗、鞘内注射与分子靶向治疗。化疗现主要以顺铂、卡铂等铂类药联合细胞毒类药物（培美曲塞、替莫唑胺等）给药进行姑息性治疗。鞘内注射化疗是将甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派等直接注入蛛网膜下腔或经Ommaya储液囊进入脑室内，提高脑组织药物浓度，以增强肿瘤细胞杀伤力;同时给予糖皮质激素以减轻化疗药物给脑组织带来的负损伤。鞘内注射主要作用于NSCLC脑膜转移，脑实质转移疗效尚无可靠依据。

2现实需求

2.1NSCLC脑转移本体特异性

NSCLC早期症状不显，中晚期确诊者占绝大多数，5年生存率仅16.1%，且趋于年轻化。临床NSCLC首诊合并脑转移患者约占1/5，病中伴生脑转移者可达半数，患者数量众多，治疗缺口巨大。且较之SCLC，临床NSCLC脑转移具有发生发展迟缓、对放化疗不敏感的特性，具有极高潜在中医治疗性价比。

2.2现行治疗举措固有缺陷

NSCLC脑转移确诊后，孤立转移患者首选手术切除，不宜手术者，应用放化疗、靶向治疗或对症治疗。然上述治疗方式均对机体存在极大负性损伤作用，可引起T淋巴细胞亚群及NK细胞水平失衡，具体表现为CD4+、CD3+、CD4+/CD8+、NK水平下降，CD8+水平上升，根治率极低，对机体免疫、造血、消化功能造成损伤，使患者免疫功能和生活质量下降，而免疫功能降低可增加肿瘤细胞侵袭及进一步转移的危险性，且使患者放化疗耐受性下降，形成恶性循环;且多数治疗价格昂贵、过程痛苦，是对患者机体、心理双重巨大考验。

2.3中医药NSCLC脑转移治疗优势

NSCLC脑转移病人临床病理多屬IV期，中位生存率通常不超过半年，常错过最佳手术治疗时机，且术后易复发，故常采用放化疗等姑息疗法，然其临床治疗效果却不尽如人意。而中医肺癌晚期治疗具有独特优势，在诸如防止NSCLC脑转移发生与术后复发、增强机体免疫力、缓解局部症状、改善恶液质、提升放化疗耐受、减少放化疗毒副作用等方面具有显著作用。“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，治未病是中医预防思想的高度概括，应用于NSCLC脑转移便是提倡通过运用方药、针刺、艾灸等内治外治法及在饮食、情志诸多方面调摄，可在肿瘤发生、发展的各个环节进行提前干预，延长患者生命的同时改善症状，提高生活质量。

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