李素敏，王惠珍

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

不孕症影响着全球8%～12%的育龄夫妇［1］，从1990 年到2017 年，全球女性不孕患病率每年增长0.37%［2］，其中以输卵管粘连阻塞为主的盆腔炎性疾病是引起女性不孕的重要原因［3］。 宫腹腔镜联合输卵管间质部插管通液术是目前治疗盆腔炎性不孕的主要方法，但术后常伴有再粘连、再阻塞等并发症，由于现代医学治疗盆腔炎性不孕再粘连的局限性，使得临床疗效确切的中医疗法受到越来越多的关注与应用［4］。 王惠珍教授是全国第五批老中医药专家学术经验指导老师，福建省名中医，她认为该病病机主要与瘀、湿、寒、虚有关。 按照《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》“病痰饮者，当以温药和之”，一切寒凉清热利湿之品均可伤阳，阻遏阳气，不利气血的运行及湿浊之邪的排出，因此治疗上以温阳补虚、利湿祛瘀为大法，注意温阳，扶助阳气，即便有热象也可寒温并用。 运用此法自拟盆炎助孕汤治疗气滞血瘀型盆腔炎性疾病所致不孕，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 不孕症及盆腔炎性疾病诊断标准参照《妇产科学》［5］。

1.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》［7］中气滞血瘀证辨证标准。 ①主症：婚久不孕（≥1 年）；②次症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；经行腹痛加重。 月经量多或经期延长，经色暗红，夹血块，胸胁或乳房胀痛，白带量多色白或黄；③舌脉：舌质暗红，或见瘀点或瘀斑，脉弦或弦涩；以上主症必备，余项至少加次症3 项，参考舌脉，方可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合以上诊断标准者，接受宫腹腔镜探查术，术中发现盆腔粘连或输卵管炎症、堵塞，并经手术获得双侧输卵管复通；②年龄20～40 岁的已婚育龄妇女；③能配合并坚持治疗者；④同意治疗并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作者，或者合并有子宫内膜异位症、妇科肿瘤以及多囊卵巢者；②子宫因素、排卵功能障碍、内分泌异常、生殖道畸形等因素或不明原因不孕者；③合并有男方精液异常者；④合并有心、肝、肾和血液系统等严重疾病者及其他系统的急慢性炎症者；⑤精神疾患者或妊娠期妇女。

1.5 剔除标准 ①未严格依照病例选择标准而被误纳入者；②依照纳入标准而纳入，但未按试验方案规定治疗者；③试验过程中，依从性差、影响评价效果者；④因自身不可抗拒因素终止治疗或失访者；⑤对病史资料不全的患者，无法进行有效性判断者；⑥在随机化之后没有任何数据者。

1.6 一般资料 选自2013 年1 月—2014 年5 月于福建中医药大学附属人民医院妇科就诊的气滞血瘀型盆腔炎性不孕患者105 例。 釆用临床随机对照研究设计，设立对照组、中药口服组与中药灌肠组各35 例。 对照组年龄（29.56±3.87）岁，病程（3.56±2.03）年。 中药口服组年龄（29.63±3.81）岁，病程（2.66±1.44）年。 中药灌肠组年龄（30.64±4.07）岁，病程（3.29±1.55）年。 3 组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 宫腹腔镜手术出院后进行怀孕指导。

2.1.2 中药口服组 宫腹腔镜手术后第7 天予盆炎助孕方加减口服治疗。 盆炎助孕方：（基础方）柴胡6 g，当归12 g，川芎9 g，桃仁9 g，赤芍12 g，穿山甲粉3 g，五灵脂9 g，蒲黄9 g，炙甘草6 g，桂枝6 g。 随证加减：寒凝加小茴香6 g，吴茱萸5 g；气虚加黄芪15 g，党参15 g；气滞加乌药6 g，香附6 g；夹湿热酌加薏苡仁15 g，茯苓15 g，苍术12 g，黄柏9 g，川牛膝15 g；夹湿酌加藿香9 g，半夏6 g，茯苓15 g，厚朴9 g，泽兰9 g；肾阴虚加菟丝子15 g，山萸肉9 g；肾阳虚加菟丝子15 g，淫羊藿15 g；血虚加鸡血藤15 g；瘀重加红花6 g，并酌加虫类药如蜈蚣1～2 条，土鳖虫3 g，水蛭3 g；带下量多色黄则加易黄汤；带下色白加完带汤；输卵管积水则加瞿麦9 g，路路通15 g。 浓煎成200 mL，早晚饭后各服用1 次，10 d 为1 个疗程，连用6 个疗程，月经期则停药，转经后第5 天开始新的疗程。 并进行怀孕指导，如果妊娠则停药。

2.1.3 中药灌肠组 宫腹腔镜手术后第7 天予盆炎助孕汤保留灌肠。 方药加减同中药口服组，由我院药房浓煎成100 mL，每晚在临睡前排空大小便后，保留灌肠30 min，10 d 为1 个疗程，连用6 个疗程，转经后第5 天开始新的疗程，共用6 个疗程。 并进行怀孕指导，如果妊娠则停药。

2.2 观察指标及方法

所有患者出院前指导转经后试孕，排卵期同房。所有患者均分别于术前、术后第1 次转经后、治疗疗程结束第1 次转经后随访1 次，记录症状体征改善情况及妊娠情况、不良反应情况，未妊娠者于术后第7 个月转经后再次行子宫输卵管碘油造影。

2.2.1 输卵管再粘率 未妊娠者于术后第7 个月转经后再次行子宫输卵管碘油造影（HSG），输卵管一侧堵塞就为再粘连，再粘率＝HSG 下输卵管粘连例数／ 未孕例数×100%。

2.2.2 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］拟定。 ①痊愈：宫内妊娠者为痊愈，临床症状、体征恢复正常，疗效指数≥95%。 ②显效：未妊娠，临床症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。 ③有效：未妊娠，临床症状、体征均有好转，30%≤疗效指数＜70%。 ④无效：未妊娠，临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

疗效指数＝（治疗前证候积分－治疗后证候积分）／ 治疗前证候积分×100%

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。 计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 病例完成情况 本研究共纳入观察病例105例，脱落12 例，实际完成病例93 例。 脱落病例原因如下：用药依从性差被剔除3 例（对照组、中药口服组、中药灌肠组各1 例），失访病例5 例（中药口服组1 例，中药灌肠组、对照组各2 例），观察中出现新的病情而被中止临床研究的病例2 例（中药口服组、中药灌肠组各1 例），因口服药物胃肠不适终止实验2 例（中药口服组2 例），其余患者在治疗过程中及疗程结束后均未见明显不良反应。

3.2 3 组妊娠情况比较 见表1。

表1 3 组妊娠情况比较

3.3 3 组子宫输卵管碘油造影复查情况 见表2。

表2 HSG 检查3 组再粘率比较（妊娠病例不计）

3.4 3 组疗效比较 见表3。

表3 3 组疗效比较

3.5 3 组症状阴转率比较 见表4。

4 讨 论

盆腔炎性疾病后遗症多因盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗而导致，由于患者体质特点及病症的迁延和治疗不当等因素，常使证候寒化。 另外，女子一生经孕、产、乳数伤于血，易虚易郁易瘀，主要原因：①经期产后胞脉空虚，易感寒、热、湿等外邪；或素禀不足，湿浊热毒乘虚而入，蕴结下焦，邪与血气相搏，阻滞胞脉；②女子素性抑郁，情志郁结或思虑日久，肝脾不调，肝失疏泄，脾失健运，气机失调，气滞血瘀，瘀阻冲任为患；③外因多为产时产后、流产清宫或经期血室正开，胞宫空虚，起居不慎，房事不洁，劳倦过度，浊邪内侵，与血博结，瘀阻冲任。 关于盆腔炎的病因病机特点，王师认为主要有瘀、郁、湿、寒、虚。

盆炎助孕方为王惠珍教授经验方，方中以柴胡、桃仁、穿山甲粉为君，以当归、川芎、赤芍、五灵脂、蒲黄为臣，以桂枝为佐，以炙甘草为使。 方中柴胡长于疏肝调冲，条达肝气，宣畅气血；芍药善于补血柔肝，敛营育阴，缓急舒挛。 女子素性抑郁，盆腔炎性不孕女性受此病苦，承受巨大压力，更易肝气郁结，柴胡又为肝经引经药，与赤芍二药刚柔相济，疏肝不耗阴，柔养不滞邪，共奏疏肝解郁之功效。 蒲黄、五灵脂专走血分，二药伍用，称失笑散，通利血脉、活血散瘀、消肿止痛之力增强。 当归、川芎相合，称佛手散，增强补血活血祛瘀之功效，并可使补而不滞，对于血虚寒凝夹瘀等证均可应用。 因此，全方共奏理气活血化瘀之功效，改善盆腔内环境的同时又活血通络，使输卵管得到疏通。

表4 3 组术前、治疗后症状情况比较

本研究结果显示，中药口服组和中药灌肠组妊娠率、疗效和输卵管再粘率均优于对照组（P＜0.05）。说明盆炎助孕方能够有效提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，可以防治盆腔粘连，能够有效改善盆腔炎患者腹痛、腰骶坠痛、疲乏无力、带下异常等。 中药口服对于月经不调、神疲乏力的改善情况优于中药灌肠，但是由于中药口服口感差，对胃肠有一定的刺激，本次试验在治疗过程中中药口服组出现轻度胃肠不适4 例，其中2 例因患者无法忍受而终止试验。 中药灌肠对于防止粘连效果优于中药口服，但对于月经不调、劳累、性交及经行腹痛加剧情况无明显改善作用，中药灌肠由于药物不经过胃肠，不存在口感差及胃肠刺激的问题，患者依从性较好。

盆腔助孕方无论是灌肠还是口服都能够有效提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，可以防治盆腔粘连，能够有效改善盆腔炎患者腹痛、腰骶坠痛、疲乏无力、带下异常等，疗效确切。 盆腔助孕方治疗机制有可能是抑制体内的病原微生物及病毒，调节免疫功能，促进纤维吸收，改善盆腔高凝状态，但是具体的机制尚不清楚，有待于进一步的深入研究。