张海鸥，胡光宏，黄恒青，王文荣，魏建威，林清香，蔡艳青，陈燕山，陈佳霖，张 虹，吴冬妹，王鸿玉

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；2.莆田市涵江区医院，福建 莆田351111；3.宁德市医院，福建 宁德352000；4.莆田市秀屿区医院，福建 莆田351100；5.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州350122）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver diseas，NAFLD）是指无过量饮酒史、无其他明确损肝原因所致的肝实质细胞内脂肪贮积过量、肝细胞脂肪变性为特点的疾病综合征，作为一种代谢应激性肝损伤，与胰岛素抵抗、遗传易感性密切相关，目前分为非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、脂肪性肝纤维化和相关肝硬化［1］。NAFL 是NAFLD 发 展 过 程中的前 期阶段，早期一般无明显症状，约有90%的脂肪肝患者处于这个阶段。 临床研究发现，高血清同型半胱氨酸血症会导致肝脏微循环障碍的发生，并使脂质蓄积，可作为NAFLD 的重要危险因素［2］。 多项研究发现NAFLD 的发生、进展与胰岛素抵抗指数（insulin resistance indexes，HOMA-IR）紧密相关［3］。 目前西医对于本病无特殊治疗措施，而中医辨证治疗有一定优势，但尚缺乏辨证及疗效判断、疾病预后等客观依据。 基于此，本研究探讨了血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、HOMA-IR 与NAFL 不同中医证型间的关系，旨在为该病中医证型客观化和治疗提供有益的参数。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准 参考《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［4］中NAFL 的诊断标准，根据超声分级可分为轻度、中度、重度脂肪肝［5］。

1.2 中医辨证标准 参考《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》［6］NAFLD 的辨证标准，包括肝郁脾虚证、肝郁气滞证、痰湿内阻证、痰瘀互结证、湿热蕴结证。

1.3 纳入标准 ①年龄18～60 岁，不限性别；②NAFL 患者影像学符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；总胆红素（TBIL）、血清天冬氨基酸氨基转氨酶（AST）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）≤2 倍正常上限；③能配合完成四诊资料的采集以及生化、超声等检查者。

1.4 排除标准 ①合并有血液、心脑血管、内分泌、泌尿、呼吸等系统的严重疾病者；②妊娠或哺乳期妇女，装有心脏起搏器、心脏搭桥者；③合并有慢性乙型肝炎、自身免疫性肝炎、慢性丙型肝炎、药物性肝损伤等疾病者；④肝癌、肝硬化等患者。

1.5 一般资料 对2017 年12 月—2019 年5 月福建中医药大学附属第二人民医院门诊符合纳入标准的NAFL 患者进行中医辨证，选择痰湿内阻证、肝郁气滞证、痰瘀互结证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证者各40 例。 同时选择我院体检中心的40 例健康体检者（超声检查排除脂肪肝，血脂、肝炎标志物、肝功能均在正常范围，且无饮酒史，无任何肝病史）做为正常对照组。

1.6 临床资料收集 采用统一量化表格收集个人资料（姓名、年龄、性别、身高、饮酒量、体质量指数）。 检测血清Hcy、空腹胰岛素（fasting insulin，FIns）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG），计算HOMA-IR（HOMA-IR＝FINS×FPG ／ 22.5）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据处理。 计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间两两比较采用方差分析，方差齐用LSD 检验，方差不齐则用Tamhane’s T2 检验；不符合正态分布，用非参数秩和检验，组间两两比较用Nemenyi 法进行检验。 双变量的相关性检验：符合正态分布用Pearson线性相关分析；等级资料用秩相关的Kendall 法。

2 结 果

2.1 NAFL 中医证型一般资料比较 见表1。

表1 NAFL 中医证型一般资料比较（±s）

表1 NAFL 中医证型一般资料比较（±s）

注：与正常对照组比较，1） P＜0.05；与肝郁气滞组比较，2） P＜0.05；与肝郁脾虚组比较，3） P＜0.05；与痰湿内阻组比较，4） P＜0.05；与湿热蕴结组比较，5） P＜0.05。

年 龄／ 岁35.95±5.10 38.00±6.09 38.63±6.83 34.45±8.412）3）40.73±7.891）4）46.10±7.721）2）3）4）5）组别正常对照组肝郁气滞组肝郁脾虚组痰湿内阻组湿热蕴结组痰瘀互结组n 男女40 40 40 40 40 40 21 17 27 27 28 26 19 23 13 13 12 14

2.2 NAFL 证型组中脂肪肝超声分级分布情况 见表2。

表2 NAFL 证型组中脂肪肝超声分级分布情况（n，%）

2.3 6 组HOMA-IR、Hcy 水平比较 见表3。

表3 6 组HOMA-IR、Hcy 水平比较（±s）

表3 6 组HOMA-IR、Hcy 水平比较（±s）

注：与正常对照组比较，1） P＜0.05；与肝郁气滞组比较，2） P＜0.05；与肝郁脾虚组比较，3） P＜0.05；与痰湿内阻组比较，4） P＜0.05。

Hcy ／（μmol ／ L）8.54±1.92 10.98±2.221）11.94±2.791）16.66±2.661）2）3）20.67±3.601）2）3）4）21.88±3.621）2）3）4）组别正常对照组肝郁气滞组肝郁脾虚组痰湿内阻组湿热蕴结组痰瘀互结组n 40 40 40 40 40 40 HOMA-IR 1.57±0.85 3.16±1.501）3.55±1.661）3.79±1.581）4.68±2.051）2）3）4）4.86±1.771）2）3）4）

2.4 脂肪肝超声分级与HOMA-IR、Hcy 比较 见表4。

表4 脂肪肝超声分级与HOMA-IR、Hcy 比较（±s）

表4 脂肪肝超声分级与HOMA-IR、Hcy 比较（±s）

注：与正常组比较，1） P＜0.05；与轻度脂肪肝组比较，2）P＜0.05；与中度脂肪肝比较组，3） P＜0.05。

Hcy ／（μmol ／ L）8.54±1.92 12.37±3.481）17.93±3.771）22.83±4.161）2）组别正常对照组轻度脂肪肝组中度脂肪肝组重度脂肪肝组n 40 85 81 34 HOMA-IR 1.57±0.85 3.54±1.891）3.86±1.731）4.31±1.541）

2.5 HOMA-IR、Hcy 与脂肪肝超声分级 见表5。

表5 HOMA-IR、Hcy 与脂肪肝超声分级相关性分析

3 讨 论

NAFL 可归纳为中医 “癥瘕”“肝著”“痞满”“胁痛”“积症” 等病的范畴。 由于患者平时嗜食肥甘厚味之品，长期情志失调，好逸恶劳，或者其他慢性疾病迁延日久，使得脾失运化，肝失疏泄，木郁乘土，湿聚成痰，此时痰、湿、郁、瘀阻遏于肝络，久病虚实夹杂，肝失调达，可出现肝区胀满、倦怠疲乏、食少纳呆、口中苦等相关症状［7-8］。 NAFL 所涉及的病位为肝、脾、肾、络，主要病理要素为痰、湿、郁、瘀、虚。

Hcy 作为一项重要的人体健康指标，在体内通常能被分解代谢，但由于原发性、继发性因素的影响，Hcy 浓度不断堆积升高，导致脑血管疾病、冠心病及外周血管疾病的发病几率大幅度提升。 目前大量的临床调查结果表明NAFL 和高Hcy 血症有关系，随着Hcy 的不断升高，NAFL 的脂肪化程度将更严重［9-11］。 本次课题研究中观察组痰瘀互结组Hcy升高最明显，肝郁气滞组最低，我们推测，血清Hcy水平可能与痰、瘀、湿等病理产物相关。 NAFLD 早期时，虽然肝疏泄功能失常，但正虚尚不明显，气血仍畅行，痰、瘀、湿等病理产物还未大量蓄积于人体，故Hcy 可基本正常。 但患病日久，失治未治，饮食不甚则伤脾碍胃，多逸少动、情志不疏则气机不畅，此时机体的代偿调节能力明显下降，超过机体的运化能力，肝、肾、脾、三焦受损，造成水湿盛行、气机阻滞、津液失布。 水液停聚逐渐化为湿，进一步成痰、成饮。 此时一部分病理产物可直接入血脉，通过肺的升发、肃降功能逐渐侵犯人体四肢百骸、脏腑经络等，气机阻塞不通，血行不畅，形成瘀血，进而使痰、湿、瘀胶着难化，沉积于肝脏，血清Hcy 水平也相应增高［8］。

HOMA-IR 是胰岛素抵抗程度的评价指标，当胰岛素抵抗水平逐渐升高，HOMA-IR 指数也将随之升高。 多项临床实验表明，NAFLD 患者具有显著HOMA-IR，该指数与NAFL 的疾病严重程度呈正相关［12］。 本研究发现各组NAFL 患者中医证型和HOMA-IR 的比较有显著性差异（P＜0.05），HOMAIR 升高最为多见的是痰瘀互结组，肝郁气滞组最少见。 根据肝脏超声分级评估NAFL 的严重程度，发现伴随着本病的痰湿、湿热、痰瘀的加重，在疾病中IR 也越来越显著，而IR 的升高，又一步步加重非酒精性脂肪性肝病的严重程度。

综上所述，非酒精性单纯性脂肪肝患者不同中医证型间Hcy、HOMA-IR 存在着一定规律，随着非酒精性单纯性脂肪肝病情的加重，血清Hcy、HOMAIR 可呈上升的趋势。因此可将Hcy、HOMA-IR 作为判断该疾病严重程度的辅助指标，为该病的中医辨证论治及预后判断提供客观化依据。