韩东，夏国庆，宋伟，王晓东，王卿风

(焦作市第二人民医院 神经外科，河南 焦作 454100)

高血压脑出血为神经外科常见疾病，可引发语言功能缺损、视觉障碍、偏瘫等。基底核区为高血压脑出血多发部位，占全部高血压脑出血的60%左右，发病急，致残、致死率高，对患者生命安全造成极大威胁[1]。因此，早期积极治疗对提高生存率和改善生活质量有重要意义。临床多通过手术治疗基底核区脑出血，可清除血肿，降低颅内压，减少脑疝发生，但手术方式多种多样，各有优劣，直接关系患者预后，需合理选择。本研究选取62例基底核区脑出血患者，探讨显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年2月焦作市第二人民医院收治的62例基底核区脑出血患者，依据治疗方法分为两组，各31例。对照组：女11例，男20例；年龄46～71岁，平均(58.76±5.88)岁；格拉斯哥昏迷量表评分6～14，平均(9.92±1.84)。研究组：女10例，男21例；年龄47～71岁，平均(59.41±5.62)岁；格拉斯哥昏迷量表评分7～14，平均(10.23±1.59)。两组年龄、性别、格拉斯哥昏迷量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经焦作市第二人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①患者及家属签署知情同意书；②经CT检查证实为基底核区脑出血；③血肿量40～60 mL，无脑疝表现；④有高血压病史。(2)排除标准：①伴有手术禁忌证；②接受抗凝治疗；③心、肺功能不全。

1.3 治疗方法对照组接受传统大骨瓣术，术前经CT扫描确定并标记血肿位置，做好手术准备，气管插管全麻，取仰卧位，在标记处做弧形问号切口，制备直径约8 cm骨瓣，切开硬脑膜，穿刺血肿，缓慢吸出，清除完全后缝合硬膜瓣，置入引流管，将骨瓣复位，缝合切口。研究组接受显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗，术前经CT扫描确定并标记血肿位置，做好手术准备，气管插管全麻，取仰卧位，于颞部做一约6 cm直切口，切开骨膜、颞肌，将颅骨暴露于视野中，后钻孔，使用咬骨钳做一小骨窗(3 cm×3 cm)，切开硬脑膜，悬吊止血，借助显微镜开放侧裂池，排放脑脊液，暴露岛叶，进入血肿腔，抽吸血肿，电凝止血，待无活动性出血贴止血纱布，将硬脑膜、头皮缝合。若难以消除深处血肿，置入引流管，以尿激酶溶解引流。

1.4 观察指标(1)手术时间、住院时间、意识恢复时间和血肿清除率。(2)脑脊液白介素-4(interleukin-4，IL-4)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平，使用酶标仪(上海永创医疗器械有限公司，SM600)以酶联免疫吸附试验测定IL-4、TNF-α水平。(3)手术前后自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)总评分。ICH包括脑室内积血、血肿体积、出血部位等5个项目，总分0～6，分值越低表明预后越好；NIHSS包括凝视、意识、运动情况、感觉等11个项目，总分0～42，0～1为正常或接近正常，2～4为轻度，5～15为中度，16～20为中重度，21～42为重度，分值越高表明神经缺损情况越严重[2-3]。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间、意识恢复时间、血肿清除率与对照组比较，研究组手术时间、住院时间、意识清醒时间较短，血肿清除率较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间、意识恢复时间和血肿清除率比较

2.2 脑脊液IL-4、TNF-α水平术前，两组脑脊液IL-4、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，术后研究组脑脊液IL-4、TNF-α水平较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后脑脊液IL-4、TNF-α水平比较

2.3 ICH、NIHSS评分术前，两组ICH、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，术后研究组ICH、NIHSS评分较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后ICH、NIHSS评分比较

3 讨论

基底核区脑出血具有重、危、急等特点，主要原因为血压突然升高导致脑部豆纹动脉破裂，可引发脑功能障碍[4]。现阶段，微创手术、开颅手术、保守治疗法为常见的治疗方法，传统大骨瓣术为开颅手术之一，视野清晰，能直接清除脑内血肿，但创伤大，易损伤脑神经、脑组织等功能，引发脑梗死、大出血等，且术后恢复较慢[5]。

与传统大骨瓣术比较，显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术具有如下优势：(1)手术创伤小，风险小，且操作简单，时间短，可快速观察到血肿，从而有效缓解血肿的压迫作用；(2)通过正常组织间隙操作，路径较短，显微镜下视野清晰，光源好，可减少对运动、语言等功能区的损伤，降低术后并发症发生率；(3)开放侧裂池，排放脑脊液，能有效降低颅内压，避免过分牵拉脑组织；(4)可依照患者血肿部位、大小等，进行个性化手术设计；(5)手术操作局限于血肿内，不会直接影响周围血管；(6)出血点易于暴露与控制，可降低术后再出血发生率[6-7]。本研究显示，研究组手术时间、住院时间、意识恢复时间较对照组短，血肿清除率较对照组高(P<0.05)，提示显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗基底核区脑出血患者，可有效清除血肿，促进意识恢复。IL-4、TNF-α是两种重要炎症因子，TNF-α与脑血管疾病联系密切。研究显示，脑脊液TNF-α水平在基底核区脑出血患者体内显著上升，可作为辅助诊断患者炎症因子水平的重要指标；IL-4对脑出血反应较敏感，在脑出血刚发生时即上升[8]。本研究结果显示，术后研究组脑脊液IL-4、TNF-α水平较对照组低，说明显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗基底核区脑出血患者，可减轻机体炎症反应。本研究还显示，术后研究组ICH、NIHSS评分较对照组低，提示显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗基底核区脑出血患者，可减轻神经功能缺损症状，改善预后。原因主要在于研究组中的术式局限在血肿内，且利用脑组织间隙进行手术操作，不仅能减少对运动、语言等功能区的损伤，且出血更易于控制，能减轻神经功能损伤，恢复生活自理能力，患者预后优良。采用显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术应注意：(1)在显微镜下，电凝出血血管，需以生理盐水不断冲洗降温，避免出现热损伤；(2)清除血肿应始终于血肿腔中进行，不可强力清除粘连严重的血肿块，避免产生新的出血点。

综上，显微镜下直切口小骨窗经外侧裂入路颅内血肿清除术治疗基底核区脑出血患者，可有效清除血肿，减轻机体炎症反应、神经功能缺损症状，促进意识恢复，改善预后。