张运琼

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02

与传统麻醉以术中缓解患者的疼痛目的相比，围术期麻醉管理意味着麻醉医生在患者围术期安全和术后转归中将发挥更加重要的作用。围术期麻醉管理要实现的是从过去无效合作的“模块方式”向高度合作的“整合方式”转变。老年人作为特殊人群，身体各重要脏器官功能减退，多种疾病缠身，接受手术术中死亡率和术后并发症的几率更高。因此，针对老年患者展开合理的围术期麻醉管理势在必行。

一 术前访视与风险评估

为了保障老年患者术中安全必须重视术前访视与风险评估工作。术前访视包括评估ASA分级（评估围术期死亡率的重要指标）、代谢水平、营养状况、是否有可疑困难气道，视力、精神、认知状况，言语交流能力，肢体运动状况以及用药史、疾病史、，近期是否急诊手术、近期急性气道疾病等，以全面掌握患者的身体状况。其中，若老年人教育水平低、水电解质异常、吸烟、术前脑功能状态差等将是影响其围术期发生谵妄的危险因素。

（一）心功能及心脏疾病评估

心功能及心脏病评估包括MET（代谢当量）活动当量评价、心功能分级评估、心脏风险指数评估、改良心脏风险指数评估。其中MET<4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素;心功能2级表示患者心功能差，但能耐受手术，心功能3级表明围术期要避免增加患者任何心脏负担，心功能4级表明必须推迟手术;Goldman心脏风险指数是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标，分数越高，发生率越高;改良心脏风险指数是评估患者围术期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险的重要指标，内容包括评估患者缺血性心脏病史、充血性心衰史、脑血管病史等危险因素。

（二）肺功能及呼吸系统疾病评估

肺功能及呼吸系统疾病评估结果若显示患者呼吸储备和气体交换功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加，老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，则表示患者术中并发症几率高，需加强围术期麻醉管理。若患者处于急性呼吸系统感染期间，则建议择期手术推迟到患者完全治愈1-2周后。

（三）脑功能及神经系统疾病评估

患者脑功能及神经系统疾病评估结果若显示对麻醉药品敏感性增加，围术期谵妄和术后认知功能风险升高，老年人自主神经反射反应速度减慢、反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感，则说明患者围术期并发症风险大。

二 老年患者术前用药与既往用药医嘱

术前询问老年患者用药史要包括询问用药种类、剂量、疗效等，若患者用药史包括抗胆碱药物、中枢神经系统药物，前者可影响老年患者术后认知功能，后者可诱发术后谵妄和认知改变，麻醉用药应避免与两种药物发生冲突。对于有β-受体阻滞剂用药史患者，应要求患者继续服用，但围术期要密切监测患者心率、血压指标;对术前使用ACEIs的患者，应要求其术前至少10小时停药;对有两种血小板凝集抑制剂患者需择期手术，并于患者至少停用氯吡格雷5-7天后进行，术后要尽早予患者双药物抗血小板治疗。

三 老年患者术中麻醉管理

对老年患者术中麻醉管理应做到监测干预并行。监测包括常规监测、肺功能早期预警监测、心功能早期预警监测三种。老年患者由于肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期出现过急性呼吸系统疾病，其肺功能会受到进一步的损害，所以术中要密切关注此类患者的气道压力、呼气末二氧化碳波形及潮气末（PETCO2）、氧合指数（PaO2/FIO2）以及呼吸次数与节律监测。并且，由于老年患者容易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心脏病等疾病，易导致心室舒张功能障碍、收缩功能异常、心室工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。因此，术中应密切监测老年患者心电图、心率与心律、血压、心脏前负荷、心输出量以及每搏量、混合静脉血氧饱和度以及上腔静脉血氧饱和度监测。对于术中易发生心肌损伤的患者，要予以低浓度麻醉药物;术中心率要维持在术前平静状态心率，过低心率要及时进行病因与处理;若患者血压下降，可予以连续输注去氧肾上腺素0.5ug/（kg.min）或者去甲肾上腺素0.05-0.10ug/（kg.min）。

四 老年患者麻醉方式

为了保护老年患者脑功能，推荐选择神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式;若选择全身麻醉，有依据表明选择全静脉麻醉在保护老年患者术后认知功能上具有优势，某些特殊手术还可以选择适当浓度的吸入麻醉药物以保护老年患者脏器;麻醉诱导原则上选择以静脉麻醉诱导为主，但对老年患者应该从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度;另外，由于老年患者对阿片类药物和镇静类药物特别敏感，所以在摆位或者操作过程中应该谨慎给予。

五 麻醉药物选择

首选，老年患者的麻醉药物以选择不损害脏器功能的药物为原则，对能够影响神经递质的药物应该加以避免，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，对肺功能欠佳的患者最好给予短效镇静镇痛药物以维持麻醉，且老年患者由于循环具有脆弱性，因此麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。

六 術中输液输血管理

一般情况下，对老年患者的液体类型应该以乳酸林格式溶液或醋酸林格式溶液为首选液体类型，对于大型手术，围术期选择人工胶体溶液的术后转归效果不亚于晶体溶液，也可以依情况选择，但术前评估为高危肾功能的老年患者，要慎用人工胶体溶液。另外，老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，所以要实施目标导向液体管理策略以减少患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症的发生，改善患者术后转归。

七 老年患者苏醒期管理

老年患者由于术前并发症和自身脏器功能减退，苏醒期若管理不当，更容易发生严重并发症。因此，在手术结束前10-20min，应该逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率。在此过程中，出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应适当给予镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生。