范定伦

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

受社会多因素影响，明显增加了剖宫产率，在剖宫产术后，通常有疤痕组织在子宫切口处产生，促使子宫结构和形态发生改变，进而形成疤痕子宫。疤痕子宫产妇在二次剖宫产术时，有较高的发生术后子宫瘢痕憩室风险，有效的分娩镇痛可使产妇产程明显缩短，降低产后出血率，改善妊娠结局，对子宫瘢痕憩室也具规避作用。

1 二次剖宫产术麻醉管理现状

我国属一个高剖宫产国家，据世界卫生组织在2007-2008年的调查，在发展中国家，普遍存在剖宫产率偏高的情况，我国高达46.4%，远超出1985年世界卫生组织提出的将剖宫产率于10%-15%以下控制的建议。就持续升高的剖宫产率而言，尚无确切原因，有报道指出，多与产妇自主要求采取剖宫产术结束分娩相关。近年来，产科麻醉技术有了卓越的进步，为孕产妇健康提供了保障，已达到2015年世界卫生组织制定的“改善孕产妇健康”的目标，但高危产妇也明显增多，对麻醉的安全性、有效性有了更高要求。特别是对于二次剖宫产术，如何进行麻醉管理已成为相关工作人员关注的重点。

2 二次剖宫产麻醉难度

对二胎剖宫产原因展开分析，多为瘢痕子宫，产妇自主选取剖宫产结束妊娠。随着“二孩政策”的方开，二胎剖宫产术也呈明显上升趋势，使妊娠期并发症、高龄产妇、瘢痕子之宫、高危胎儿发生率随之增加，上述问题通常同时存在，明显增加了妊娠期不良事件风险，增高了母婴危险性。故为保障母婴安全，通常采取剖宫产来对妊娠终止，二胎剖宫产术也增加了麻醉医生工作的难度。难点主要在于瘢痕子宮合并胎盘植入、前置胎盘的产妇明显增加，可显著增加产后输血和出血的概率。严重产后出血仍为促使产妇死亡的重要原因。妊高症率的上升，可使产妇心脏功能、脑卒中风险增加。妊娠心脏病已是首要的诱导发达国家产妇死亡的因素，对母婴安全构成了严重威胁。依据我国相产关卫生事业公报报道，合并心脏病、产科出血是前两2个引发孕产妇死亡的因素，如何预防产后出血为工作重点，其发生与医院医疗条件和资源相关。故合并心脏病、妊娠高血压疾病的立妇，也是麻醉医师重点关注的对象。就麻醉医生而言，需充分对产妇妊娠期所表现出的生理改变进行了解，知晓伴发疾病产生机制，并有效评估，与多学科医师协作，对有效的麻醉方案是行拟定，以提高母婴安全性。

3 麻醉过程中的挑战及安全、有效的应对方式

3.1 产后出血

（1）形成机制：产后出血为重要引发产妇死亡的因素，产后出血多由子宫收缩乏力诱导所致，其它为凝血功能障碍、胎盘因素、产道损伤。上述原因通常可并存，互为因果。每种原因含多种高危因素。因产后出血通常为突发性，及严重影响母婴安全，故近年有不少关于其风险因素的研究，如凝血功能异常、瘢痕子宫、急诊剖宫产、前置胎盘、贫血、胎盘植入等。产前抑郁产妇基因和抗抑郁药服用与产后出血相关。经产妇，特别是瘢痕子宫产妇，可明显增加子宫胎盘异常率，引发血流发生异常，诱导胎儿窘迫事件发生，同时增加新生儿窒息几率，同时还可诱导产后出血。

（2）开展麻醉工作要点

就二次剖宫产产妇而言，产后出血凶险性通常居较高水平，作为一名麻醉医生，在开展剖宫产术前，需对产妇情况做出有效评估。但临床实践表明，妊娠期产妇血容量代偿性增加的情况，除有术野出血外，还有隐性失血情况存在，使评估失血量的难度明显增加，易造成对出血量的低估，进而引发贫血，促使组织灌注不足。此外，针对有大出血风险的产妇，需要积极开展备血工作，再继续实施手术，而已出血的产妇，可依据临床表现、心脏指数、即时血红蛋白，综合进行评估后，开展输血治疗。需对产后出血患者凝血功能和血流动力学加强观察，针对严重产后出血，若未有效管理，可增加弥漫性血管内凝血几率。针对有较高出血风险的产妇，在选择剖宫产麻醉方式时，仍有不同争议，但为防范凝血引发的硬膜外血肿事件，可对全身麻醉方案予以选取，更具合理性与精准性。术中需重视开展麻醉监测，对产妇凝血功能、微循环功能、生命体征加强观察，随时对补液速度进行调整，以对晶体的使用进行限制，积极开展成分输血工作。

3.2 妊高症

（1）形成机制：在临床产科，此为一项重要引发孕产妇死亡的因素。有报道指出，多次妊娠剖宫产可明显增加妊高症发生概率。受妊高症影响，产妇可有程度不等的器官功能损伤和血压增高，严重时，可诱导胎儿宫内窘迫、急性肺水肿、脑卒中等事件发生，甚至可对母婴安全构成威胁。其中，在孕妇为重度子痫前期时，可在一定程度上减低子宫胎盘低灌注，增加胎儿宫内缺氧窘迫、低体重儿、早产等不良母婴结局概率，相较非妊高症产妇，发生率高出3-7倍。目前尚未完全明确妊高症的病机，可能与遗传、血管内皮细胞损伤、胰岛素抵抗、炎症免疫过激等因素相关。在胎儿、胎盘、母体多重因素下，可造成全身各脏器灌注减少、小血管痉挛。

（2）开展麻醉工作要点

在选择麻醉方式时，因椎管内麻醉可有效扩张血管，故为妊高症首选。但在术管内麻醉阻滞实施过程中，低血压为最为多见的并发症，可诱导产妇出现头晕胸闷、恶心呕吐等低血压反应，使脑卒中风险明显增加。但也有报道指出，针对重度子痫前期产妇，在开展蛛网膜下腔阻滞工作时，相较血压正常的产妇，有更低的低血压率，且程度也呈较轻显示，麻黄碱的给药量表现为更少的情况。此外，针对重度子痫前期且同时有血小板减少合并的产妇，需依据凝血功能变化和血小板计数变化，来使麻醉方案改变。全麻时，有全麻药物经胎盘屏障，致新生儿窒息的几率，在进行全麻诱导过程中，可有误吸和气管插管失败风险，且在诱导复苏阶段，血压可剧烈波动，引发脑血管意外。就妊高症产妇而言，在全麻过程中，需麻醉医生做好监管工作，麻醉管理效果如何，直接关系着产妇的生命安全。

3.3 心脏疾病

心脏疾病临床包括两大类，其一为妊娠前即罹患心脏疾病，其二为妊娠期间新发心脏病。可诱导心源性休克、心衰、肺动脉高压危象、恶性心律失常，使母婴安全受到严重威胁。特别是二次剖宫产产妇，有更高的发生几率。需由多学科医师参与，共同对麻醉和复苏方案拟定。同时需加强麻醉监护工作，针对引产或阴道分娩的产妇，无椎管内麻醉禁忌症时，需尽量予以分娩镇痛，以使应激反应最大程度降低。