胡珊珊 宁波

【摘 要】IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，可累及全身多系统。IgG4相关性胆胰疾病是IgG4-RD受累胆胰系统的局部表现。目前关于IgG4相关性胆胰疾病的发病机制仍存在较大争议，且目前临床对于该疾病的诊断及治疗仍存在争议。IgG4相关性胆胰疾病应综合影像学、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学以及试验性激素等进行综合诊疗，未来将对该疾病进行进一步研究，为该疾病在临床的诊疗提供理论依据。超声内镜（EUS）和超声内镜引导下的穿刺活检术（EUS-FNA）在诊断IgG4相关性胆胰疾病的优势明显，有助于临床对该疾病的早期诊断以及早期治疗。

【关键词】超声内镜IgG4相关性胆胰疾病超声内镜引导下穿刺活检术

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，可累及全身多系统，如胰腺、胆管、肺、眼眶、后腹膜、泪腺、涎腺、中枢神经系统、肾、甲状腺、淋巴结、前列腺等，其中IgG4相关性胆胰疾病是IgG4-RD受累胆胰系统的局部表现。其临床症状为：（1）不同程度的黄疸，严重持续性黄疸与胰腺癌鉴别较难。I型AIP常合并IgG4-SC而易出现黄疸，故I型AIP较易诊断;II型AIP一般不合并胰腺外其他器官受累，临床症状较轻，一般需经组织学诊断;（2）胰腺炎反复发作，腹痛，胰液引流不畅。目前关于IgG4相关性胆胰疾病的发病机制仍存在较大争议，而其治疗仍在研究中，而明确其发病机制有助于临床对该疾病的早期诊断以及早期治疗。

1 发病机制

1.1 遗传因素

AIP疾病受许多易感基因的影响。多项研究认为HLA分子以及其他免疫调节基因是AIP易感性、类固醇治疗后复发、胰腺外疾病的决定因素。AIP患者中人类白细胞分化抗原HLA表达频率明显升高，说明该基因可增加AIP的易感性。有研究表明[3]，中国患者中CTLA-449A多态性和-318C/+49A/CT60G单倍体与IgG4-AIP相关。另有研究发现，对IgG4-SC或IgG4-AIP患者进行研究发现，HLA-DRB1*0301-HLA-DQB1-0201的表达频率明显高于健康对照组[4]，IgG4-AIP患者中HLA-DRB1*0405和HLA-DRB1*0401的表达频率明显高于健康对照组[5]，结果表明，人类白细胞分化抗原基因可能增加该疾病的易感性。

1.2 感染与分子模型

当外源性病原体如病毒或细菌侵入机体后，机体可产生大量抗体，并激活相关免疫反应。例如，机体感染幽门螺杆菌后，由于幽门螺杆菌的α-碳酸苷酶与人类的碳酸苷酶-Ⅱ具有同源性，且幽门螺杆菌的纤绒结合蛋白与人类胰腺腺泡上皮细胞泛素蛋白连接酶E3-n识别蛋白2具有同源性，该区段均含有DRBⅠ*0405结合序列，机体通过分子模拟机制或抗体交叉反应过程引发一系列免疫反应，造成严重的组织损伤，最终可导致IgG4-AIP的发病;临床研究亦发现，IgG4-AIP患者呈现IgG反应活性，且大部分IgG4-AIP患者的血清抗体纤绒结合蛋白抗体呈阳性，该类研究结果均表明幽门螺杆菌与人类胰腺自身蛋白的分子拟态可能是导致IgG4-AIP发病的相关因素。

1.3 免疫因素

对微生物抗原的异常固有免疫应答如Th2、Treg、IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等细胞因子，对B淋巴细转化为产生的IgG4的浆细胞极为重要。相关研究表明[8]，IgG4-SC或IgG4-AIP患者外周血中单核细胞、嗜碱性粒细胞可通过诱导并激活TLR和NOD样受体，而刺激机体产生依赖B淋巴细胞产生大量的IgG4抗体，从而增强机体产生相关免疫应答;IgG4-AIP患者经过激素治疗后，血清中BAFF和IgG4水平与治疗前相比均显著下降，结果表IgG4与BAFF具有相关性。

2 影像学检查：

IgG4-AIPCT/MRI观察I型AIP患者胰腺均匀弥漫性增大，呈典型的腊肠样改变，增强表现为胰腺延迟期强化。II型AIP患者表现为局灶性胰腺实质肿大，由于胰周脂肪发生纤维化，使胰腺周边呈低密度囊状缘，类似包膜，称“鞘膜征”，与胰腺癌较难区别。长节段胰管（大于1/3主胰管）呈现不同程度的狭窄，II型AIP表现为局灶型胰管狭窄，远端胰管不扩张。MRCP可以了解胰管情况，但由于其分辨率较低而不能区分较细的胰管。由于炎性病灶也可表现为FDG异常摄取，因此PET-CT不能单独用于鉴别AIP和胰腺癌。超声内镜可用以评估胰管或胰腺实质病变，其诊断慢性胰腺炎的敏感度较高，已成为慢性胰腺炎的诊断标准。此外，超声造影（CEUS）也是鉴别AIP和胰腺癌的一种重要手段。近年来，超声内镜弹性成像技术逐渐兴起，其可以进行定性和定量，被逐渐用于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌，其通过测试不同组织之间刚性和硬度的差异而判断病变类型，其中蓝色表示偏硬，表明恶性可能性大，绿色和红色表示偏软，表明良性病变可能。

3 治疗

目前对于IgG4-SC或IgG4-AIP的质量首选糖皮质激素，一般使用口服泼尼松0.6mg/kg，治疗14-28天厚，根据临床表现、影像学以及实验室检查等进行综合评估，若疗效较好，可以每7-14天减量5mg进行逐步减量，持续3-6个月后，以2.5mg-5mg的剂量维持大约3年。多中心研究表明，使用糖皮质激素治疗IgG4-SC或IgG4-AIP，缓解率可达99%，但糖皮质激素的疗效可随着纤维化严重程度的增高而减少。另外，使用甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤或霉酚酸酯可避免或减少糖皮质激素的维持治疗。治疗后血清IgG4水平通常下降，常常恢复到正常范围;若血清IgG4水平升高常预示着复发，特别是对于自身免疫性胰腺炎的患者，约25%-50%复发。临床上，对于糖皮质激素治疗后不能排除肿瘤性病变的，应重新进行评估。

随着新型技术的发展，超声内镜引导下的细针穿刺技术（EUSguidedfine-needleaspiration，EUSguidedFNA，EUS-FNA）更加进一步提高了消化道疾病诊断和介入治疗的水平。EUS-FNA是通过装在超声内镜头端的超声探头实时监控下，使用专用的穿刺针准确穿刺目标，然后通过穿刺针抽吸组织进行病理学检查，或注入药物、植入导丝、安置支架等达到治疗目的[14-16]。1991年国外首先应用EUS-FNA成功获得SMT的细胞学标本，从此EUS引导下FNA作为一种诊断技术开始应用于临床，為治疗性介入性EUS打下坚实的基础。

参考文献

[1] 覃山羽，姜海行，陆秀萍，等，多种内镜检查方法联合应用对胆管狭窄性疾病的诊断价值[J]，中华消化内镜杂志，2014，31（10）：583-587.

[2] 金震东，王东，王雷，等，内镜超声引导下射频消融治疗三例晚期胰腺癌的临床分析（J），中华胰腺病杂志，2012，12（6）：381-383

[3] 金震东，李兆申，李岩，等，超声内镜引导下定向植入放射性粒子治疗胰腺癌的临床研究（J），中华消化内镜杂志，2006，23（1）：15-18