马丽莎 邓继红 张雯 谭露

【摘 要】 目的：分析HPV16/18阳性Ⅲ型转化区患者，通过多点活检+颈管诊刮和诊断性LEEP术在评估其病变时诊断符合率的比较，探讨Ⅲ型转化区者更加合理的诊治方案。方法：回顾昆明市妇幼保健院HPV16/18型阳性，细胞学阴性且Ⅲ型转化区100例作为研究对象。比较初次HPV16/18阳性和HPV16/18持续阳性两组宫颈活检+颈管诊刮与LEEP术组织病理学诊断之间的关系。结果：两组研究对象的多点活检+颈管诊刮检出癌前病变率及LEEP术后病理升级率差异有统计学意义（P<0.05），将HPV16/18型持续阳性组两列进行对比，阴道镜下未见醋白列与阴道镜下见醋白列两列多点活检+颈管诊刮检出癌前病变率及LEEP术后病理升级率差异有统计学意义（P<0.05）;其中阴道镜下见醋白列LEEP术后病理升级8人，其中1例为高级别宫颈癌前病变，1例为早期宫颈癌。结论：HPV16/18型阳性可作为Ⅲ型转化区分流管理的重要指标，HPV16/18型持续感染可导致宫颈癌前病变发生率升高。HPV16/18型持续阳性且Ⅲ型转化区阴道镜下未见醋白时，宫颈多点活检结合ECC是可推荐的;见醋白时，宫颈多点活检+颈管诊刮是必要的，若处于围绝经期，行诊断性LEEP术可提高诊断符合率，减少多点活检+颈管诊刮漏诊率，也是可推荐的。

【关键词】宫颈多点活检 颈管诊刮（ECC） Ⅲ型转化区 LEEP

【中图分类号】R737【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

在发展中国家女性中，宫颈癌是发病率居第2位、病死率居第3位的恶性肿瘤[1]。一 种或多种高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染是导致宫颈癌变的高危因素[2]。其中HPV16/18可引起世界范围内70%的宫颈癌[3]。2016年1月，美国妇产科医师学会发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南，推荐联合筛查时若细胞学阴性，HPV16/18阳性患者应直接转诊阴道镜，可阴道镜的缺憾是不能准确评估宫颈管病变，即Ⅲ型转化区，导致Ⅲ型转化区者的漏诊。回顾性分析我院初次HPV16/18阳性和HPV16/18持续阳性，细胞学阴性且Ⅲ型转化区患者，通过对比多点活检+颈管诊刮和诊断性LEEP术在评估其病变时诊断符合率的比较，探讨Ⅲ型转化区者更加合理的诊治方案。

1材料与方法

1.1 研究对象

选取昆明市妇幼保健院妇科宫颈门诊年龄在30-65岁之间且有性生活的就诊患者，用TCT+HPV分型法进行子宫颈癌一阶梯筛查，选择HPV16/18型阳性，细胞学阴性者进行阴道镜检查，筛出Ⅲ型转化区100例作为研究对象，随访管理不方便者优先。将所有研究对象分为初次HPV16/18阳性及HPV16/18持续阳性（1年以上同一型别的感染）两組，每组又分为阴道镜下未见醋白上皮列和阴道镜下见醋白上皮列。签署知情同意书后，所有研究对象均实施宫颈多点活检+颈管诊刮术（ECC），并于活检后1到2个月行LEEP手术，两组标本分别均以病理检查作为金标准进行评判，后将病理检查结果进行分组比较。

1.2 检测方法

①HPV检测选择亚能生物技术（深圳）有限公司提供的HPV分型仪，进行基因芯片HPV-DNA检测，应用通用引物PCR和方向点杂交技术建立的检测方法，同时检测23种HPV亚型。

②TCT检测选择美国ThinPrep（新柏氏）薄层液基细胞学检测仪，采用高精密度过滤膜核心技术和微电脑自动化控制系统，克服了传统涂片固有的局限性。

③阴道镜检查选择莱斯康统一进行、LEEP刀选择金科威HF-120B治疗仪。

1.3具体操作方法

①宫颈活检+颈管诊刮方法：所有研究对象均实施宫颈多点活检+ECC，宫颈充分显露后，用浓度为5%的冰醋酸对宫颈进行观察和分析，并对阴道镜检查时发现异常图像的位置取4个点进行活检+ECC;对于阴道镜图像无明显异常者，近宫颈外口处四个象限各取1点，共4点进行活检以及ECC，常规送病检。

②LEEP方法：所有被选患者在宫颈多点活检+ECC后均实施宫颈LEEP术，手术时间安排在活检后1到2个月的经后3-7天进行，术前排除手术禁忌症。手术时，结合宫颈以及病变情况对电环切的型号进行选择，在距病变3～5 cm的范围进行Ⅲ型切除，切除的宫颈组织要进行标记以及定位，切下组织送病检。

（4）统计资料并进行数据的分析

将病例对照研究，采用SPSS22.0软件对数据进行处理，两组的宫颈病变检出率使用x2检验进行分析，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

现将条件符合者行阴道镜检查后筛出的Ⅲ型转化区100例作为研究对象，分为初次HPV16/18阳性组及HPV16/18持续阳性组，两组依据阴道镜下是否见醋白上皮又分为两个队列。初次HPV16/18阳性者共37人，其中①阴道镜下未见醋白上皮列：12人，分别进行宫颈多点活检+ECC和诊断性LEEP。结果如图示，宫颈四象限活检检出LSIL 1人（检出率8.33%），HSIL 0人，LEEP术后无病理升级;②阴道镜下见醋白上皮列：25人，宫颈异常上皮多点活检检出LSIL 5人（检出率20%），HSIL 1人（检出率4%），LEEP术后病理升级1人（升高率4%）;两列的癌前病变检出率差异有统计学意义（P<0.05）;HPV16/18持续阳性者共63人，其中①阴道镜下未见醋白上皮列：20人，宫颈四象限活检检出LSIL 3人（检出率15%），HSIL 0人，LEEP术后病理升级2人（升高率10%）;②阴道镜下见醋白上皮列：43人，宫颈异常上皮多点活检检出LSIL 12人（检出率27.9%），HSIL 4人（检出率9.3%），两列的癌前病变检出率差异有统计学意义（P<0.05），LEEP术后病理升级8人（升高率18.6%）;其中漏诊早期鳞癌1人，两组的LEEP术后病理升级率差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1HPV16/18型阳性可作为Ⅲ型转化區分流管理的重要指标 近年来，HPV感染被认为是宫颈癌最主要的生物致病因素，据报道90%以上的宫颈鳞癌以及70%以上的腺癌组织中可检测到 HPV感染，以HPV16/18 基因型感染率最高[4-5]。病情的发展是一个渐进的过程，因此如果能在癌前病变的早期即进行常规筛查、给予临床诊断，进而根据病变类型给予明确治疗干预，有利于提高治愈率。诊断过程中阴道镜下Ⅲ型转化区时新鳞柱交界全部或部分移至宫颈管，增加了阴道镜评判的难度，即使最优秀的阴道镜学家也不可能完全避免漏诊，即便阴道镜指导下的宫颈活检也因取材不全面或漏取易导致临床漏诊[6]。随着年龄增长，围绝经期女性由于雌激素水平降低，鳞柱交界内移，不充分阴道镜所占比例增加，必然会导致漏诊率升高[7]。故而HPV16/18型阳性可作为Ⅲ型转化区分流管理的重要指标，此时应结合细胞学结果，注意颈管病变，必要时采用宫颈多点活检+ECC和或诊断性LEEP进一步诊断。

3.2 宫颈多点活检+ECC与诊断性LEEP在TCT正常的Ⅲ型转化区下结果分析 多点活检+颈管诊刮和诊断性LEEP术各有利弊，目前全世界对于TCT提示HSIL或ASC-H的处理是有规范的，对于HPV16/18型阳性且TCT阴性的治疗方法多采取阴道镜评估后相对保守的治疗方案，但Ⅲ转化区时增加了评判的难度，漏诊率增加。本研究中初次HPV16/18型阳性组：多点活检+颈管诊刮检出癌前病变7人，检出率18.9%，LEEP术后病理升级1人，升级率2.7%;HPV16/18型持续阳性组：多点活检+颈管诊刮检出癌前病变15人，检出率30.2%，LEEP术后病理升级10人，升级率15.9%;两组研究对象的多点活检+颈管诊刮检出癌前病变率及LEEP术后病理升级率差异有统计学意义（P<0.05），提示HPV16/18型持续感染可导致宫颈癌前病变发生率升高，是导致宫颈癌发生的重要因素。若HPV16/18型持续阳性且Ⅲ型转化区，宫颈多点活检结合ECC是可推荐的，但存在漏诊情况。将HPV16/18型持续阳性组两列进行对比，阴道镜下未见醋白列：多点活检+颈管诊刮检出癌前病变3人，检出率13%，LEEP术后病理升级2人，其中1例为宫颈高级别癌前病变，升级率10%;阴道镜下见醋白列：多点活检+颈管诊刮检出癌前病变16人，检出率37.2%，LEEP术后病理升级8人，其中1例为宫颈高级别癌前病变，1例为早期宫颈癌，升级率18.6%;两组研究对象的多点活检+颈管诊刮检出癌前病变率及LEEP术后病理升级率差异有统计学意义（P<0.05），提示HPV16/18型持续阳性且Ⅲ型转化区阴道镜下见醋白时，行宫颈多点活检+颈管诊刮是必要的，若处于围绝经期，行诊断性LEEP术可提高诊断符合率，减少多点活检+颈管诊刮漏诊率，也是可推荐的。

参考文献

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