谢晓元 马金兰 巴应贵

(青海大学附属医院肾内科血透室，青海 西宁 810001)

急性呼吸窘迫综合征是严重感染、休克、创伤、烧伤等因素引起的一类临床综合征，主要特征为顽固性低氧血症和进行性呼吸窘迫〔1〕。近年来，尽管急性呼吸窘迫综合征的发病机制研究取得了较大进展，但尚未完全明了。急性呼吸窘迫综合征患者大多病情危急，已成为重症加强护理病房(ICU)患者主要的死亡原因〔2〕。临床数据显示，急性呼吸窘迫综合征中老年患者病死率和急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分均高于中青年者〔3，4〕。老年患者本身各器官已处于衰退状态，且往往伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，疾病在进展过程中容易并发急性肾损伤(AKI)等，预后情况较差〔5〕。本研究旨在总结老年急性呼吸窘迫综合征患者并发AKI及预后的影响因素。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014年9月至2019年9月青海大学附属医院重症ICU住院的老年急性呼吸窘迫综合征患者105例，62～79岁，平均(71.61±5.82)岁；男79例，女26例；急性呼吸窘迫综合征诱因：肺部感染67例，腹膜炎及胰腺炎17例，大手术13例，休克5例，外伤者3例；合并糖尿病19例，高血压42例，吸烟26例；住院期间死亡52例(49.52%)，存活53例。纳入标准：(1)符合中华医学会重症医学分会制定的急性呼吸窘迫综合征诊断标准〔6〕；(2)年龄60～80岁；(3)入住ICU时间超过48 h；(4)一般资料、生理学数据及临床转归资料完整。排除标准：(1)由尿道阻塞引起的AKI；(2)肾移植手术史；(3)合并有终末期肾病者；(4)应用肾毒性药物或造影剂；(5)放弃治疗及自主离院者；(6)恶性肿瘤；(7)先天性免疫功能障碍；(8)严重心、肝等功能不全；(9)精神异常者；(10)发病诱因不明者。

1.2收集患者资料 (1)基本资料包括年龄、性别、吸烟史、既往病史等；(2)临床资料包括入院后实验室检查指标(血常规、肝功能、肾功能、血气分析等)、器官功能障碍数、确诊24 h内APACHEⅡ评分、是否有脓毒症、ICU住院时间、急性呼吸窘迫综合征诱因、机械通气时间、气管切开情况及临床结局等。

1.3分组 (1)根据是否并发AKI〔7〕分为AKI组和非AKI组，分别58例和47例；(2)根据住院期间临床结局分为死亡组和存活组。

1.4统计学方法 应用软件SPSS18.0，服从正态分布的计量数据采用t检验；计数资料采用χ2检验；单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型进行分析。

2 结 果

2.1AKI组和非AKI组相关指标的比较 AKI组血肌酐、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、乳酸、APACHEⅡ评分、最高呼气末正压及病死率均高于非AKI组，基础肾小球滤过率和平均动脉压低于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、性别等其他指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 AKI组和非AKI组相关指标的比较

2.2老年急性呼吸窘迫综合征并发AKI的危险因素分析 将有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型分析显示血肌酐、APACHEⅡ评分及基础肾小球滤过率是老年急性呼吸窘迫综合征患者并发AKI的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年急性呼吸窘迫综合征并发AKI的危险因素

2.3死亡组和存活组相关指标的比较 死亡组年龄、乳酸、器官功能障碍数、APACHEⅡ评分、并发脓毒症比例、肺源性诱因比例、ICU住院时间及最高呼气末正压均高于存活组，气管切开率低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组性别、基础疾病等其他指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 死亡组和存活组相关指标的比较

2.4老年急性呼吸窘迫综合征预后的危险因素分析 将表3单因素分析有统计学意义的指标、纳入Logistic回归模型分析结果显示器官功能障碍数、APACHEⅡ评分、并发脓毒症比例、肺源性诱因比例是老年急性呼吸窘迫综合征预后的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 老年急性呼吸窘迫综合征预后的危险因素

3 讨 论

急性呼吸窘迫综合征是多器官功能障碍在肺部的表现，是常见的危重疾病之一，据报道，急性呼吸窘迫综合征的病死率高达50%～60%〔8〕。本研究老年急性呼吸窘迫综合征患者病死率与文献报道结果相符〔8〕。患者病因分类提示肺部感染为主要的致病因素，与Sehgal等〔9〕报道相符。

急性呼吸窘迫综合征患者是发生AKI的高危人群，及时诊断与治疗将有助于改善患者预后〔10〕。血肌酐主要由肾小球滤过排除体外，其水平可以反映肾小球的滤过功能，升高往往预示着各种肾病、肾衰等〔11〕。APACHEⅡ评分是ICU常用的综合评分系统，可以评价疾病严重程度〔12〕。基础肾小球滤过率也是评价肾小球滤过功能指标，丁毅等〔13〕研究显示，基础肾小球滤过率是老年脓毒症患者并发的独立危险因素。本文提示AKI患者血流动力学状态存在明显异常，除了肾血流的减少引起的缺氧，还存在凝血功能障碍。建议老年急性呼吸窘迫综合征患者临床治疗中，应注意患者既往肾功能情况，以助于AKI的早期发现。

随着对急性呼吸窘迫综合征发病机制研究的不断深入，相关诊断技术和治疗策略也逐步优化，但目前急性呼吸窘迫综合征的死亡率仍居高不下，改善患者预后仍是目前急性呼吸窘迫综合征的工作重点〔14〕。急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍均以全身炎症反应综合征为发病基础，全身炎症反应综合征-急性呼吸窘迫综合征-多器官障碍-多器官功能衰竭的发展呈现出“多米诺骨牌”效应，最先累及的就是肺部，尤其是老年患者，在疾病和应激状态下更容易发展为多器官功能障碍，而且多器官功能障碍极难控制，病死率很高〔15，16〕。APACHEⅡ评分也用于预测重症疾病的病死率，梁建峰等〔17〕调查发现，APACHEⅡ评分与ICU患者的病死率呈正相关。脓毒症也是病情凶险的重症疾病之一，急性呼吸窘迫综合征并发脓毒症病情具有起病急、进展快的特点，早期即出现休克，且其临床治疗预后普遍较差〔18〕。急性呼吸窘迫综合征是极具异质性的疾病，发病诱因不同其损伤机制也存在较大差异。本研究结果显示，肺源性诱因患者死亡风险更大，可能是肺源性因素介导炎症造成肺部实变，机械通气和呼气末正压修正的治疗效果欠佳，且耐药致病菌所致的感染难以控制〔19，20〕。

综上，对于老年急性呼吸窘迫综合征患者，尤其是肺源性诱因者，应重点关注其既往肾功能情况和APACHEⅡ评分，积极应对脓毒症，重视其他器官功能的支持治疗，防止多器官功能障碍综合征的发生，以减少AKI及不良预后的发生。