符汉光 李诗阳 吕有凯 冯奇桃

(海南医学院第二附属医院急诊科，海南 海口 570311)

在欧美发达国家脓毒血症(SIRS)的死亡率高达28%〔1〕，尤其在老年人群中，死亡率更高。脓毒血症涉及炎症、免疫、凝血等多系统病理改变，一直为重症医学领域的研究热点。重度脓毒血症指合并器官低灌注压及功能不全，在脓毒血症中发生率约为9%〔2〕，脓毒血症休克指合并收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg或比基础血压下降40 mmHg以上，发生率约占3%〔3〕，脓毒血症向重度脓毒血症及脓毒血症休克转变包含了很多的复杂机制，目前临床研究尚未完全明确。早期诊断、早期干预为预防及纠正器官衰竭、休克降低脓毒血症死亡率的关键所在。胱抑素(Cys)C为半胱氨酸蛋白酶抑制剂，小分子碱性非糖化蛋白质，为一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物。降钙素原(PCT)是降钙素的前肽物质，为临床应用广泛的感染性指标。N末端前体脑钠肽(NT-proBNP)为心室分泌的多肽类心脏激素，由32个氨基酸构成，与心力衰竭关系密切。在重度脓毒血症及感染性休克中对心肌损伤尤为敏感。本研究旨在探讨CysC、PCT及BNP血清水平在评估老年脓毒血症患者病情严重程度的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1一般资料 128例临床确诊的老年脓毒血症患者来源于2017年1月至2019年1月海南医学院第二附属医院重症监护室住院患者，根据病情严重程度分为脓毒血症组67例，其中男49例，女18例，年龄62～77岁，平均(70.3±5.4)岁；重度脓毒血症组32例，其中男23例，女9例，年龄63～75岁，平均(71.9±5.8)岁；脓毒血症休克组29例，其中男19例，女10例，年龄61～78岁，平均(71.5±5.2)岁。3组年龄、性别构成无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。排除恶性肿瘤、原发性肾功能不全、心肌梗死患者。研究对象签署知情同意书享有知情权。

1.2诊断及分组标准 脓毒血症诊断标准参考重症医学会(SCCM)及欧洲重症医学会(ESICM)发布的3.0版相关诊断标准〔4〕，分组标准：重度脓毒症指合并器官低灌注或器官功能不全，低氧血症，代谢性酸中毒，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分下降≥3个点；脓毒性休克指脓毒症合并收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg或比基础血压下降40 mmHg以上。

1.3研究方法 详细记录研究对象体温、血压、心率、呼吸等生命体征资料及基础疾病，并于患者入院24 h内取血检测血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度及血常规、血气分析、常规生化等，对患者行急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)，并根据28 d内疾病预后分为存活组(86例)及死亡组(42例)，比较两组入院时、治疗3 d及5 d后血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度。

1.4实验室检查 CysC检测方法为酶法，全自动生化分析仪为HITACH7600，试剂盒由宁波美康生物有限公司提供，PCT及NT-proBNP检测方法均为电化学发光法，全自动电化学发光仪为罗氏Elscsys2010，当日室内质量控制监测结果的有效性。

1.5统计学处理 采用统计学软件SPSS22.0进行方差分析和组间两两比较SNK法。

2 结 果

2.13组血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度及APACHEⅡ评分比较 3组血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度及APACHEⅡ评分均有统计学差异(P<0.001)，脓毒血症、重度脓毒血症、脓毒血症休克组血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度及APACHEⅡ评分依次升高，任意组间均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度及APACHEⅡ评分比较

2.2不同预后脓毒血症患者各时段CysC、PCT及NT-proBNP浓度比较 存活组入院前、治疗3 d、5 d后CysC、PCT及NT-proBNP浓度依次降低，差异均有统计学意义(P<0.001)；死亡组入院前、治疗3 d、5 d后CysC、PCT及NT-proBNP浓度均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同预后脓毒血症患者各时段CysC、PCT及NT-proBNP浓度比较

3 讨 论

脓毒血症系感染引起的全身炎症反应综合征，为重症医学常见危重症。患者病情进展迅速，易诱发多器官衰竭及脓毒性休克，死亡率可高达25%～63%〔5〕，尤其在老年患者中，多基础疾病，免疫力低下，死亡率更高。脓毒血症发病机制复杂，涉及炎症的瀑布级联反应、免疫功能障碍、凝血功能损伤等多系统病理改变〔6〕，预判患者病情严重程度，早期对症干预为降低脓毒血症死亡率的关键所在。APACHEⅡ评分主要收集患者症状、体征及一些生化指标对脓毒血症病情进行评估，设计合理、准确，但其涉及指标相对较多，对快速评价脓毒血症患者病情的严重程度有一定的局限性〔7〕，寻找快速、简单、敏感、准确的脓毒血症病情评估指标一直为重症医学研究的热点。

本研究表明，监测血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度能较好地反映脓毒血症疾病的严重程度。急性肾功能损伤为老年脓毒血症尤其重症脓毒血症最为常见的并发症〔8〕，大量的炎症介质促使肾血管微血栓形成，引起肾小球灌注压及滤过率的大幅降低，预后极差。CysC对于肾小球滤过功能的变化兼具敏感性及特异性〔9〕，患者早期肾损伤可导致脓毒血症患者血清CysC显著升高。PCT由甲状腺C细胞合成分泌，无激素活性，由116个氨基酸组成，正常生理状态下PCT浓度极低，病理状态下多器官可合成分泌PCT，细菌脂多糖可诱导PCT释放，6～24 h可达峰值。PCT为非甾体类抗炎物质,在细胞因子网络调控中发挥重要作用。研究显示〔10，11〕：在炎性反应中，PCT为继发性介质，具有放大效应，PCT升高的程度与感染损伤的严重程度存在关联。且PCT稳定性好，受机体抗生素、激素及免疫抑制剂的影响较少〔12〕。NT-proBNP为BNP蛋白酶作用底物，在临床常作为左室心功能的评估指标，与心室体积及压力负荷关系密切〔13〕。BNP为心脏神经激素，具有利尿、扩张血管、排钠及抑制肾素紧张素-醛固酮系统作用。NT-proBNP对于老年脓毒血症诱发的心力衰竭有较高的特异性〔14〕。相对于APACHEⅡ评分，血清学指标简便、准确、敏感、快速，对临床脓毒血症病情评估有重要的临床应用价值。

在老年脓毒血症患者治疗过程中，血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度变化对脓毒血症患者预后有一定评估作用，治疗过程中血清CysC、PCT及NT-proBNP浓度下降不明显多预示预后不良。对三个指标进行动态监测有利于及时评估患者病情，积极干预治疗的有效性，降低脓毒血症致死率。