梁非照 王俊林 陈东东 周燕平

(1柳州市人民医院口腔科，广西 柳州 545000；2广西医科大学附属口腔医院牙周黏膜科)

牙周炎是一种常见的慢性炎症疾病，主要表现为牙龈炎症、附着丧失、形成牙周袋等，严重可致牙齿缺失〔1，2〕。慢性牙周炎患者的牙齿缺损程度和患病率随年龄而增高，高达60%的老年人患有慢性牙周炎〔3〕。目前临床上主要采用机械方法如洁治、根面平整和刮治等去除结石、牙周菌斑，破坏牙周厌氧菌的生存环境，从而达到治疗的目的〔4〕。超声龈下洁治采用超声震荡切割的方式，清除牙龈面和根面上附着的菌斑和牙石，由于其操作简便，广泛应用于临床。然而，对于某些严重的牙周炎患者，单一使用机械方法难以获得满意的疗效〔5〕。近年来，新一代的口腔材料透明质酸凝胶作为一种辅助治疗应用于各种口腔疾病中〔6〕。本研究采用超声龈下洁治联合透明质酸凝胶，探讨其对老年牙周炎的疗效及对C反应蛋白(CRP)、血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择柳州市人民医院口腔科于2017年8月至2018年6月确诊的112例老年牙周炎患者，按照随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组56例。其中对照组：男28例，女28例，年龄61～72岁，平均(65.1±3.0)岁；观察组：男29例，女27例，年龄62～70岁，平均(65.4±2.9)岁，两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：①年龄≥60周岁；②符合临床牙周病学中的牙周炎诊断标准〔7〕；③近3个月内未接受牙周治疗或使用抗生素治疗；④全口牙≥20颗；⑤患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①吸烟患者；②合并除牙周炎以外的口腔疾病患者；③合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍；④合并其他感染性疾病患者。

1.2治疗方法 对照组患者给予超声龈下洁治术，由具有丰富临床经验的主治或主任医师，采用EMS超声治疗仪，通过超声低挡输出能量去除较大龈下牙石，接着使用P型工作尖刮出剩余牙石，最后使用热固性树脂浸渍纸高压层积板(HPL)对根面进行平整和抛光，3%过氧化氢溶液进行龈下冲洗。观察组患者在对照组治疗的基础上，于牙周袋内给予透明质酸凝胶(腔治捷TM凝胶，生厂产家：Ricerfarma SrL)，1次/w，共4次。本研究通过医院伦理委员会审批，患者知情同意并签署知情同意书。

1.3观察指标

1.3.1牙周临床指标 由同一位医师对牙周炎患者于治疗前、治疗后4 w和3个月进行各项牙周临床指标的采集：菌斑指数(PI)、牙龈出血指数(GBI)、牙周探诊深度(PD)、附着水平(CAL)。

1.3.2临床疗效 比较两组老年牙周炎患者治疗后3个月的临床疗效差异，分为显效、有效和无效。①显效：临床症状明显减轻，各项牙周临床指标与治疗前相比明显下降；②有效：临床症状减轻，各项牙周临床指标有所下降；③无效：临床症状与各项牙周临床指标没有改善。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3CRP和VEGF水平检测 分别于治疗前、治疗后4 w和3个月抽取老年牙周炎患者清晨空腹血，日本西森美康Sysmex KX-21检测外周血清CRP水平，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测外周血清VEGF水平，各操作均按说明书步骤进行。

1.3.4不良反应 比较两组老年牙周炎患者不良反应发生情况。

1.4统计学处理 采用统SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验、Ridit法分析。

2 结 果

2.1两组治疗前后PI、GBI比较 两组治疗前PI、GBI均无显著性差异(P>0.05)；治疗后4 w、3个月，两组PI、GBI较治疗前显著下降，且观察组PI和GBI显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后PI、GBI变化分)

2.2两组治疗前后PD、CAL比较 两组治疗前PD、CAL均无显著性差异(P>0.05)；治疗后4 w、3个月，两组PD、CAL较治疗前显著下降，且观察组PD、CAL显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后PD、CAL变化比较

2.3两组临床疗效比较 两组有效率差异无统计学意义(P>0.05)；将两组频数进行秩和检验分析，两组间比较存在显著性差异(Uc=2.09，P=0.036)，对照组的R值为62.2，观察组的R值为50.8，因等级按好到差排列，R值小者疗效好，即观察组的疗效优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较〔n(%),n=56〕

2.4两组CRP、VEGF水平比较 两组治疗前CRP、VEGF水平无显著差异(P>0.05)；治疗后4 w、3个月，两组CRP、VEGF较治疗前显著下降，且观察组CRP、VEGF水平显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后CRP、VEGF水平变化

2.5两组不良反应发生情况 治疗后对照组无不良反应发生，观察组出现1例胃肠道不良反应，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

牙周炎是牙周软硬组织受到破坏的慢性感染性疾病，随着我国人口老龄问题加剧，老年患者牙周疾病发生率逐渐上升〔8〕。由于老年人的牙周成纤维细胞和成骨细胞数量减少、功能减退，牙周碱性磷酸酶活性下降，导致牙周组织的修复和再生障碍，使得口腔疾病发生率明显升高〔9〕。近年来研究发现，糖尿病、呼吸道感染、心血管疾病及肾脏疾病等系统性疾病与牙周炎的发生密切相关，因此牙周炎的治疗对于老年人生活品质的提升至关重要〔3〕。目前，牙周炎的治疗方式包括基础治疗和药物治疗，超声龈下洁治作为基础治疗的一种，可有效清除牙结石和牙菌斑，近年来广泛应用于临床〔10〕。超声洁牙机以高频振荡的方式去除牙石，其换能器工作头震荡时可使水流形成空穴，也具有去除菌斑、牙石的作用〔11〕。根据患者的不同牙周状况，医生可选择适合患者牙周状况的工作尖，调整至最佳的功率和水量。超声龈下洁治术去除牙周炎患者牙石时，工作尖从袋底开始，过牙面到龈缘，还可调整工作尖至合适的角度，清洁根面凹处和后牙根分叉，具有操作简单、耗时短的优点，且降低了对患者的软组织及牙体组织的损伤〔11〕。董涛〔12〕的研究发现，在慢性牙周炎患者中，手工龈下洁治与超声龈下洁治的效果相近，均可有效控制龈下结石引起的牙周细菌感染，并加快牙周组织的愈合；焦立平等〔11〕对老年慢性牙周炎患者的研究发现，与传统的手工龈下刮治相比，超声龈下刮治术操作时间较短、不适感相对较少，患者依从性高，且二者的临床疗效相近，是治疗牙周炎的良好选择。

透明质酸是亲水性强的天然大分子生物多糖，完全水化后形成的分子屏障可限制炎症介质等细胞因子的扩散，改变某些细胞因子及细胞的生物学行为〔13〕。研究发现，透明质酸以高分子聚合体的生物活性物质在口腔软组织中存在，是连接细胞外结缔组织与牙周组织的基质，同时也是毛细血管壁与细胞间黏合基质的重要组成部分〔14〕。存在于牙周组织的透明质酸在发生牙周疾病时遭到破坏，使细菌的代谢产物与代谢废物向牙周组织深部侵袭，加重牙周病变〔15〕。有研究表明，透明质酸可改善慢性牙周炎患者的PI、GBI、PD和CAL水平，控制牙周炎症〔16〕。

本研究PI、GBI、PD、CAL结果与赵长斌等〔17〕的研究结果一致。本研究联合应用的疗效优于单独应用超声龈下洁治，这可能是因为透明质酸凝胶可代偿性补充牙周组织流失的透明质酸，利用氢键锁住各种水分子和蛋白质，通过黏性聚合体的形成调节牙周组织的水平衡，加速组织的修复，进而促进愈合，改善超声龈下洁治术后牙周炎患者的疗效。

CRP是机体对创伤、感染等刺激产生的急性期反应蛋白，在一定程度上反映机体的炎症状态，是炎症反应敏感的标志物。薛媛等〔18〕的研究发现牙周炎症可引起超敏CRP水平升高，进一步研究发现，牙周炎患者龈沟液炎性因子超敏-CRP水平与正常人群相比存在差异，治疗后可下降至正常水平。慢性炎症疾病中的一个重要过程是新生血管生成，有研究表明，新生血管数量与牙周疾病的进展密切相关〔19〕。李晶等〔19〕通过血管密度计数发现，慢性牙周炎患者的牙龈组织中血管密度显著高于正常人群，提示血管发生可用于评估牙周炎症程度。VEGF是一种多功能性的多肽因子，具有促进血管生成和增加血管通透性的作用，有研究显示，慢性牙周炎患者的牙龈组织中VEGF表达升高，且大多表达于炎症细胞和血管内皮细胞〔19〕。本研究表明超声龈下洁治联合透明质酸凝胶可显著改善炎症因子CRP和VEGF水平。透明质酸凝胶在牙周组织涂抹后游离出黏性大分子相关，该物质可屏蔽牙周组织外部的毒性物质，保持牙周黏膜的稳定性和完整性，从而抑制牙周炎症反应，改善牙周状况。

综上所述，超声龈下洁治联合透明质酸凝胶治疗可改善老年牙周炎患者的牙周指标和临床疗效，同时降低CRP、VEGF的表达，安全性较好，但具体机制仍待进一步加大样本量和更长周期的研究。