龙艳红 孙敏 杨晓琳 孙威 王越晖

(1吉林大学第一医院老年病科，吉林 长春 130021；2天门市第一人民医院肾病内科)

老龄化与营养状况密切相关，尤其是老年住院患者营养不良发生率高，导致一系列不良事件，如住院时间延长、医院获得性感染及死亡风险的增加，严重影响疾病预后及生活质量。但目前临床上针对老年营养相关研究较少，营养筛查未充分开展，对于营养不良危险因素认识和重视程度不够，且诊疗不规范。本文应用微营养评定法简表(MNA-SF)对老年住院患者营养状况进行筛查，以期明确目前老年住院患者营养现状，进一步探索其危险因素以辅助诊断。

1 资料及方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年12月至2019年11月就诊于吉林大学第一医院老年病科患者的临床资料，最终入组311例，平均年龄(73.6±8.27)岁，其中男132例，女179例。入组标准：①意识神志清楚；②病例资料完整；③同意入组并签署知情同意书。排除标准：①昏迷或意识障碍；②恶性肿瘤晚期、严重肝功能不全、严重肾功能不全。本研究获得吉林大学第一医院伦理委员会审批。

1.2研究分组 根据MNA-SF〔1〕，满分14分，其中12～14分为正常营养状态；8～11分存在营养不良风险；≤7分即具有营养不良。由于考虑营养不良风险和营养不良的病人均需要积极进行营养支持，所以本研究将其分成营养正常组148例(≥12分)和非营养正常组163例(<12分)。其中营养不良风险128例(41.16%)，营养不良35例(11.25%)。两组年龄差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 营养正常组与非营养正常组人口学资料比较〔n(%)〕

1.3数据收集及整理 (1)基线资料：性别、年龄及健康状况(高血压、糖尿病、胃肠道手术、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、肿瘤)；(2)实验室检查资料：白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、淋巴细胞绝对值(LYM)、中性粒细胞绝对值(NEU)、血小板(PLT)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、胆碱酯酶(CHE)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球比值(A/G)、前白蛋白(PAB)、视黄醇结合蛋白(RPB)、C反应蛋白(CRP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)、钙离子(Ca2+)；(3)人体指标测量：身高、体重、上臂围(MAC)和腓肠肌围(CC)及肱三头肌皮褶厚度(TSF)。

1.4统计学分析 运用SPSS24.0统计软件进行分析。Kolmogorov-Smirnov验证计量资料是否正态分布，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验,计数资料采用χ2检验、连续校正后χ2检验或Fisher确切概率法。并采用二元Logistic回归分析，GraphPad Prism7.0软件绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1两组健康状况比较 两组高血压、胃肠道手术、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、肿瘤病史，差异无统计学意义(P>0.05)，糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 营养正常组与非营养正常组疾病资料比较〔n(%)〕

2.2两组实验室检查比较 两组HGB、LYM、CHE、ALB、TC、TG、LDL-C、FBG水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 营养正常组与非营养正常组实验室检查比较〔M(P25～P75〕

2.3两组人体测量指标比较 两组MAC、CC、TSF差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表4。

表4 两组人体测量指标比较

2.4Logistic回归分析 HGB、TG、MAC、CC、TSF是营养不良风险及营养不良的独立危险因素，见表5。

表5 营养正常组与非营养正常组相关因素的Logistic回归分析

2.5ROC曲线 MAC曲线下面积(AUC)为0.776，95%CI：0.725～0.827，P<0.001，理想阈值24.25 cm，敏感性为85.8%，特异性为58.9%；CC的AUC为0.742，95%CI：0.687～0.796，P<0.001，理想阈值29.75 cm，敏感性为83.8%，特异性54.6%；TSF的AUC为0.683，95%CI：0.624～0.742，P<0.001，理想阈值8.75 mm，敏感性为79.1%，特异性49.1%，见图1。

图1 MAC、CC、TSF ROC曲线

3 讨 论

营养不良是指因营养摄入不足、过量或营养比例异常，与机体的营养需求不协调，因而导致身体状况和精神状态下降的临床综合征，包括营养不足和营养过剩两方面〔2〕。高龄老年人和住院老年患者中，营养不良多以营养不足为主，表现为能量-蛋白质缺乏或微量营养素缺乏。老年营养不良在老年人中发病率越来越高，尤其是老年住院患者，在住院期间，许多老年患者的营养摄入量远远低于其维持能量需求，增加营养不良甚至是死亡风险〔3,4〕。由于营养不良诊断标准及营养筛查工具不同，得到的营养不良发病率也各异。因此，探讨MNA-SF与患者临床检验指标及人体测量指标关系，分析影响老年营养状况的可能危险因素及具有诊断价值的指标，对老年患者的早期诊断和辅助临床治疗具有重要意义。

目前营养筛查工具很多，MNA-SF是2001年由Rubenstein等〔1〕修订，将原本用于初筛的6项问题，作为可以独立运用的营养评估工具，是EPSPN推荐营养筛查工具之一〔5〕。Kaiser等〔6〕在2009年对12个国家的医院、社区、养老机构的4 507名老年人营养状况进行分析，得出营养不良风险高达46.2%，营养不良率高达22.8%。Skipper等〔7〕采用循证方法分析，认为MNA-SF更适用于老年患者的评估，具有较高的灵敏度及特异度，预测营养不良的诊断准确率可达98.7%〔1〕。本研究结果与国内大部分研究结果一致〔8～10〕，该筛查方法在我院老年住院患者的适用性较好。MNA-SF营养筛查法具有操作简单、无创伤、耗时较短、较高灵敏度及特异度等优点，为患者营养状况等级评分提供了标准，也为针对性支持治疗提供了依据，可以被广泛用于临床工作中。

营养不良风险因素较多，本研究显示，营养不良及营养不良风险受HGB、TG、MAC、CC及TSF等多种因素影响。贫血在老年人中常见，且随着年龄的增长而增加〔11〕。国外研究发现，贫血可增加老年人发病率及死亡率，是死亡的预警信号〔12,13〕，是反映老年营养不良和老年营养不良风险的良好指标〔14〕。本研究结果显示，HGB是营养不良的危险因素，可用于早期识别营养不良及营养不良风险，与Demir等〔3〕研究一致。因此，对于老年住院患者应重视对贫血的筛查，积极查找贫血原因，早期进行营养干预时应加强铁、维生素B12、叶酸补充，改善患者营养状况，降低并发症及死亡率〔15〕。传统临床营养分析显示较高的TG是多种疾病的危险因素，但本研究结果提示营养正常组较非营养正常组TG高，考虑TG降低可能提示营养不良及营养不良风险的增加，因此在老年患者使用贝特类药物治疗时应避免TG下降过低，同时应密切监测TG水平。

TSF是体内脂肪储备较为客观的指标，MAC是反映皮下脂肪含量及肌肉质量的重要指标〔16〕，CC也是全身肌肉质量的一个很好的预测指标，尤其对老年人或长期疾病的评估和监测特别有用〔6〕。全球营养领导人发起的营养不良推荐将男性CC≤30 cm，女性≤29 cm定义为营养不良的标准〔17〕。在目前没有公认的营养不良诊断指标情况下，这些参数已被广泛用于评价营养状况〔18〕。Machado等〔19〕研究发现，MAC具有良好的敏感度，CC的特异度较高，他们对于营养不良预测各具优势。本研究与上述研究结果基本一致，但是CC的特异度较低，与以上研究结果存在差异。Allard等〔20〕认为，MAC也是患者死亡预测的最佳人体测量学指标。本研究结果提示MAC、CC理想阈值分别在24.25 cm、29.75 cm时对营养不良风险预测较佳，因此对住院的老年患者可以考虑测量MAC、CC对患者的营养状态做出判断。

综上，MNA-SF是老年住院患者营养不良风险的良好筛查工具。MAC、TSF、CC、HGB及TG是老年住院患者营养不良及营养不良风险的危险因素，其中MAC、TSF、CC对营养不良及其风险具有良好的诊断价值。以上3种人体测量指标操作方便，易获取，可较为真实反映老年患者的营养状况，在基层临床工作中可开展相关指标测量。此外，还应加强对老年住院患者营养不良的筛查，为早期发现营养不良和指导临床干预提供依据。国内外大量临床实验也表明，营养干预对于减少并发症、缩短住院时间及再入院事件具有重大意义〔21,22〕。