孙光梅 刘姚珍 王欢

(安顺市人民医院麻醉科，贵州 安顺 561000)

腹腔镜结直肠手术是目前治疗结直肠癌的主要治疗手段，在临床得到广泛应用，但手术创伤、气腹、麻醉药物等因素可引起患者术后出现明显的应激反应，不利于术后恢复〔1〕。老年患者机体功能衰退且通常伴有多种基础疾病，在进行结直肠癌手术后机体恢复较慢，围术期会伴随强烈的疼痛感，出现痛觉过敏，痛觉过敏或强烈的疼痛刺激，易引起患者术后出现躁动等并发症，影响术后的恢复〔2〕。超前镇痛是种阻止外周损伤冲动神经信号向中枢传导的镇痛方式，通常在手术前、手术中、手术后给药，以降低患者的术后疼痛和减少镇痛药物的用量〔3〕。本研究探讨右美托咪定联合布托啡诺超前镇痛对老年结直肠癌手术围术期疼痛介质的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年5月至2020年5月安顺市人民医院择期进行结直肠癌手术的老年患者120例，纳入标准：①满足结直肠癌腹腔镜手术治疗的指征；②1个月内未进行免疫调节剂、激素等相关治疗者；③术前生命体征稳定、肝肾功能、心电图等无明显异常；④患者自愿签订知情同意书。排除标准：①自身免疫系统、内分泌系统、血液系统病变者；②阿片类药物治疗史者；③过敏体质；④恶性肿瘤细胞远处转移者；⑤机体心、脑、肺、肾等严重病变者；⑥结直肠癌远处转移或复发者；⑦依从性差。根据随机数字表法将所有患者分成两组，每组60例。研究组男38例，女22例，年龄61～76〔平均(68.32±3.25)〕岁，体重指数(24.32±2.09)kg/m2，临床TNM分期分为Ⅰb期14例、Ⅱa期26例、Ⅱb期20例；美国麻醉医师协会(ASA)分级分为Ⅰ级41例、Ⅱ级19例。对照组男34例，女26例，年龄60～75〔平均(68.14±3.61)〕岁，体重指数(24.10±2.24)kg/m2，临床TNM分期分为Ⅰb期17例、Ⅱa期27例、Ⅱb期16例；ASA分级分为Ⅰ级38例、Ⅱ级22例。两组性别、年龄、体重指数、临床分期、ASA分级等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 常规术前禁食禁饮，生命体征监护。麻醉诱导前，对照组给予静脉泵注布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药，规格：1 mg，生产批号：20170422，20180139，20190523，20200113，国药准字H20020454)1 mg，并在15 min内注射完毕。研究组在对照组基础上，联合注射右美托咪定(江苏恒瑞医药，规格：0.2 mg，生产批号：20170409，20180210，20190430，20200203，国药准字H20090248)0.5 μg/kg。然后给予咪达唑仑(江苏恩华药业，规格：5 mg，生产批号：20170320，20180209，20190324，20200130，国药准字国药准字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业，规格：50 μg，生产批号：20170404，20180612，20190211，20200130，国药准字H20040079)0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业，规格：10 ml，生产批号：20170420，20180520，20190329，20200301，国药准字H20054172)0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵〔东英(江苏)药业，规格：10 mg，生产批号：20170319，20180430，20190214，20200130，国药准字H20123332〕0.15 mg/kg，进行麻醉诱导，成功后进行气管插管，连接麻醉机后设置呼吸参数为呼吸频率12～16次/min，潮气量6～10 ml/kg，呼末二氧化碳分压为35～55 mmHg。给予瑞芬太尼(宜昌人福药业，规格：1 mg，生产批号：20170312，20180410，20190187，20200223，国药准字H20030197)28 μg/(kg·h)和丙泊酚6～10 mg/(kg·h)进行麻醉维持，术中持续吸入七氟烷，BIS值保持在40～60。间接注射顺式阿曲库铵，术毕停止给予所有麻醉药物。

1.3观察指标 比较两组手术的基本情况，包括手术时间、失血量、麻醉时间、苏醒时间。于手术前(T0)、术后2 h(T1)、术后8 h(T2)、术后24 h(T3)，记录患者生命体征指标的变化，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)。T1～T3时点运用Ramsay镇静评分评估患者镇静程度，分值越大表明镇静越深。运用视觉模拟评分(VAS)评估患者主观疼痛程度，分值0～10分，分值越大则疼痛越剧烈。采集患者外周静脉血3 ml，运用放射免疫法测定血清中神经肽(NPY)、前列腺素(PG)E2、P物质(SP)的水平。

1.4统计学处理 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组手术时间、失血量、麻醉时间、苏醒时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、失血量、麻醉时间、苏醒时间比较

2.2两组不同时间点HR、MAP比较 两组MAP、HR水平比较：T2>T1>T0>T3，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组T0时HR、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T3时点研究组HR、MAP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组T0～T3 HR、MAP水平比较

2.3两组Ramsay评分、VAS比较 两组Ramsay评分比较：T2>T3>T1，VAS比较：T2>T1>T3，差异均有统计学意义(P<0.05)，且研究组T1～T3时点Ramsay评分均明显高于对照组，VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点Ramsay评分、VAS比较分)

2.4两组疼痛介质比较 两组NPY、PGE2、SP水平比较：T2>T1>T3>T0，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组T0时NRY、PGE2、SP水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；T1～T3时点研究组NPY、PGE2、SP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点NPY、PGE2、SP比较

3 讨 论

老年患者功能衰退，对手术的耐受力较低，术后更易引发强烈疼痛和痛觉过敏，严重影响术后恢复〔4〕。术后疼痛还能促使中枢神经系统兴奋，改变血流动力学，引起HR、MAP明显升高，对于老年患者更加明显，严重者可诱导心肌缺血等心血管事件〔5〕。超前镇痛是指伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，有效降低术后疼痛程度和麻醉药物剂量，降低术后应激反应〔6〕。布托啡诺是种阿片受体激动拮抗剂，主要作用于κ受体，其镇痛效果是吗啡的数倍，是临床常用的镇痛药物，常用于围术期镇痛和镇痛〔7〕。杨林等〔8〕研究表明，布托啡诺超前镇痛可有效降低老年结直肠癌手术患者苏醒期术后寒颤的发生率。

布托啡诺超前镇痛临床镇痛效果常不理想，尤其老年患者。右美托咪定能镇痛、镇静、抗焦虑等作用，能与阿片类麻醉药物联合使用，发挥协同作用，提高术后镇痛的效果〔9〕。吴剑平等〔10〕研究发现，右美托咪定可提高帕瑞昔布钠对老年结直肠癌的术后疼痛效果。本研究结果提示右美托咪定可有效提高布托啡诺超前镇痛对老年结直肠癌手术围术期的镇痛和镇静效果，促使HR和MAP稳定。

多种神经疼痛介质参与术后疼痛的发生〔11〕。SP是由手术刺激中枢、外周神经纤维释放的神经肽，能与NK1受体结合参与疼痛信号的传递，还可促进兴奋性氨基酸的释放，加快痛觉传递，提高疼痛程度〔12〕。NPY主要是由下丘脑分泌的神经递质，参与神经性疼痛和伤害性疼痛的发生，其水平与疼痛程呈正相关〔13〕。PGE2是重要的神经递质，可促进血管扩张，降低外周血管阻力，还能提高组织胺、5-羟色胺(HT)等致痛因子的敏感性，提高神经末梢的致痛作用〔14〕。本研究结果表明右美托咪定可进一步降低老年结直肠癌手术围术期疼痛介质的分泌，右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，能作用于中枢蓝斑核，有效阻断疼痛信号向脑中枢的传递，同时抑制下行去甲肾上腺素通络，从而有效降低疼痛神经递质的释放，提高镇痛效果〔15〕。