刘福尧 董志军

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550000)

骨搬运(Ilizarov)是目前临床治疗老年胫骨骨缺损的常用手段之一，其治疗以“张力-应力”为法则，通过观察患者骨与软骨组织位点，为其选取符合条件的外固定部件，以充分发挥牵张力与轴向加压作用，进而利于患者在后期负重训练中发挥轴向微动调节作用，促进骨缺损修复〔1～3〕。但经临床应用发现，Ilizarov技术治疗后仍存在骨延迟愈合或不愈合情况，严重影响患者身心健康及生活质量，且增加其家庭经济负担〔4，5〕。但现阶段临床尚未明确导致患者术后骨延迟愈合或不愈合的影响因素，故难以实施有效预防措施，改善患者生活质量，本研究旨在分析Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素，为临床预防提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集于贵州省骨科医院2013年1月至2018年12月经Ilizarov治疗96例老年胫骨骨缺损患者的临床资料，其中男52例，女44例，年龄60～75岁，平均(67.32±2.16)岁；受伤至入院时间1～7 h，平均(4.12±1.11)h；38例交通伤，15例挤压伤，6例打击伤，24例坠落伤，13例其他。本研究翻阅临床资料均经患者或家属同意。纳入条件：①均符合《胫骨骨缺损循证临床诊疗指南(2016年版)》〔6〕中胫骨骨缺损诊断标准，且经X线片或CT证实为胫骨骨缺损；②临床资料完整。排除条件：①严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；②合并严重呼吸系统疾病；③合并造血系统疾病；④合并感染性疾病；⑤精神异常，交流障碍。

1.2方法 所有患者术后进行为期12个月的康复随访，于随访结束后依据临床骨折延迟愈合或不愈合与愈合标准，将患者分为延迟愈合或不愈合组及愈合组。延迟愈合或不愈合：经Ilizarov技术治疗后，对合端6个月后仍未愈合，再经3个月延迟治疗后骨性仍未愈合；经X线片检查发现对合端存在明显间隙，无连续性骨痂，且骨髓腔内存在较多致密硬化骨质。愈合：经X线片检查发现骨折处存在连续性骨痂，且骨折线较为模糊；局部活动正常，且无压痛或纵向叩击痛感，同时可正常负重活动。统计两组一般资料，包括年龄、性别、有无长期吸烟史、是否饮酒、是否合并糖尿病、有无静脉血栓、截骨方式(摆锯截骨、电钻钻孔+骨刀微创截骨)、有无软组织损伤、是否合并腓骨骨折、有无伤口感染、是否功能锻炼、是否术后过早活动、有无软组织卡压等，分析上述资料差异性，找出可能导致Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验及非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合发生率 入选经Ilizarov技术治疗的96例老年胫骨骨缺损患者中，31例(32.29%)术后发生骨延迟愈合或不愈合，其中17例为延迟愈合，14例为不愈合。

2.2Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的单因素分析 延迟愈合或不愈合组年龄、性别、是否饮酒、有无静脉血栓、截骨方式、功能锻炼、软组织卡压与愈合组差异无统计学意义(P>0.05)；延迟愈合或不愈合组有无长期吸烟史、是否合并糖尿病、有无软组织损伤、是否合并腓骨骨折、有无伤口感染、是否术后过早活动与愈合组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的单因素分析对比〔n(%)〕

2.3Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的多因素分析 将初次经单因素分析证实为可能的影响因素作为自变量，并对其进行赋值(长期吸烟史：1=有，2=无；合并糖尿病：1=是，2=否；软组织损伤：1=有，2=无；合并腓骨骨折：1=是，2=否；伤口感染：1=有，2=无；术后过早活动：1=是，2=否)，并将术后延迟愈合或不愈合作为因变量，经多项非条件Logistic回归分析显示，长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后过早活动可能是导致Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

老年胫骨骨缺损于临床中较为常见，其多因外伤、炎症、骨病等因素所导致，若不及时加以干预，易导致骨延迟愈合或不愈合，造成局部功能障碍，影响患者生活质量〔7〕。现临床多应用Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损，虽具有良好应用效果，但术后仍存在骨折愈合较慢或不愈合等并发症，增加患者身心负担及家庭经济压力〔8，9〕。因此临床需积极找出导致Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素，并做好对应预防措施，以期降低骨折延迟愈合或不愈合发生率。本研究结果显示，有长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后过早活动可能是导致Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素。分析原因为：烟草内尼古丁等有害物质易阻滞血管生长，降低成骨细胞活性，抑制骨痂形成，且可削弱胶原蛋白制造能力，增加静脉血内纤维蛋白含量与红细胞比积，提高血液黏稠度，影响骨折区血循环，进而导致骨折处延迟愈合或不愈合〔10，11〕。而临床治疗时需要求患者禁烟，并指导其良好生活饮食习惯，避免对骨愈合造成影响。据临床研究显示，糖尿病患者多伴有血管营养物质供应障碍情况，而血管营养物质供应不足易削弱局部组织修复能力，减少蛋白质合成，导致细胞代谢异常，进而降低伤口处纤维细胞功能，抑制胶原沉积生成，造成骨延迟愈合，且高血糖易促进细菌繁殖，延缓损伤组织修复速度〔12〕。而临床针对合并糖尿病患者，需对其进行饮食指导及生活干预，并根据实际情况予以降糖药，以改善患者血糖，避免对骨愈合造成影响。软组织损伤易影响骨折端局部血液供应，延长断端充血时间，加速断端坏死及吸收，组织血管再生，进而减慢骨痂形成及转化速度，导致骨折端延迟愈合或不愈合〔13，14〕。胫骨损伤的同时多伴有腓骨骨折，而因腓骨四周存在丰富软组织，损伤后对血运影响较小，故骨折愈合速度较快，且易被临床医师忽视其对胫骨骨折愈合效果的影响，但有学者指出，完整的腓骨为胫骨对合端“天然内固定”，其可促进胫骨骨折处愈合，因此合并腓骨骨折易对影响胫骨愈合情况〔15，16〕。而临床针对合并腓骨骨折患者，需先固定四周软组织丰富的腓骨，进而为胫骨对合端愈合提供有力支撑，降低骨延迟愈合或不愈合发生率。骨折本身多存在断端骨坏死情况，而感染易加剧骨坏死程度，影响骨折愈合，同时骨缺损处感染易导致骨断端髓腔内存在大量脓细胞，并延伸至两端，进而增加局部充血时间，影响骨组织修复，造成骨延迟愈合或不愈合〔17〕。而临床行手术治疗时术前、术中均需应用抗生素抗感染，且术后仍需再予以7～10 d抗生素，同时术中需严格按照无菌流程技术进行操作，且尽量缩短手术时间，预防感染发生，避免对骨愈合产生影响。术后过早进行康复训练易影响新生骨膜，损伤创口血供，进而影响骨愈合〔18〕。而临床术后需根据患者恢复情况拟定康复训练计划，确保其活动合理，降低骨延迟愈合或不愈合发生率。

综上，长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后过早活动可能是导致Ilizarov技术治疗老年胫骨骨缺损术后延迟愈合或不愈合的影响因素，而临床治疗时需积极做好对应预防措施，以期降低术后骨延迟愈合或不愈合发生率。