潘昌斌 陈静

(1遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)麻醉科，贵州 遵义 563000；2遵义医科大附属医院心内科)

老年人随着年龄增加，下肢会出现不同程度的病理性改变，加之对钙质吸收能力下降，导致老年人下肢易发生骨折，而老年患者常合并多种基础疾病，在发生髋部骨折后，老年患者3个月内死亡风险高于非髋部骨折〔1,2〕。因此临床中尽早采取有效的手术治疗，以降低老年骨折患者死亡率尤为重要，但老年患者围术期麻醉风险较高，因此临床中选择理想的麻醉方案，以保证患者术中血流动力学稳定，保证手术顺利完成尤为关键〔3〕。神经阻滞麻醉是目前临床中公认的对人体生命各项体征影响较小的一种麻醉方式，尤其对于老年患者而言效果更为显著，而在老年髋关节置换术中腰丛-坐骨神经阻滞麻醉因具有独特优势而被广泛应用〔4,5〕。术前可能存在合并股骨头坏死及髋部骨折等情况，因此无论选取何种麻醉体位麻醉会对患者造成不同程度的应激反应，使患者饱受心理及生理上的损伤。右美托咪定是一种选择性肾上腺素受体激动剂，具有良好镇痛、镇静及降低应激反应作用，但临床中对该药的镇痛作用尚有一定争议性〔6,7〕。瑞芬太尼是较为经典的阿片类强效镇痛药物，可弥补术中因麻醉不全而产生的疼痛弊端〔8〕。但目前临床中针对应用不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼应用于老年髋关节置换术中相关报道较少。本研究比较不同剂量的右美托咪定复合瑞芬太尼在老年髋关节置换术麻醉中的应用情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。选择2018年6月至2019年10月在遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)行髋关节置换术老年患者132例作为研究对象，纳入患者或患者授权人均签署知情同意书。其中男73例，女59例；年龄60～85岁，平均年龄(68.03±6.67)岁；体重指数15～25 kg/m2，平均(22.02±2.35)kg/m2；其中半髋关节置换术63例，全髋关节置换术69例；合并高血压34例，糖尿病31例，冠心病22例。

纳入标准：术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，经临床影像诊断明确为股骨骨折，并符合关节置换术相关指征，无麻醉药物过敏史者。

排除标准：①合并严重心、肝、肾衰竭者；②表达障碍或精神疾病者，不具认知能力者；③穿刺部位出现破损、肿物及感染等；④合并严重循环系统疾病及心动过缓者；⑤凝血功能异常者。将132例患者根据随机数字表法分为4组，各33例。4组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组一般资料对比

1.2麻醉方法 4组患者均行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。术前常规禁食禁饮，术前30 min静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031011，规格：1 ml:5 mg)0.06 mg/kg。入室后立即建立静脉通道，常规检测心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度( SpO2)等各项生命体征，面罩吸氧，氧流量为4 L/min。局部浸润麻醉下实施左侧桡动脉穿刺置管，并连接GE工作站 B15 LOC 2 Channel检测脑电双频谱指数(BIS)。

A组为0.2 μg/kg·h右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 ml:200 μg)，B组为0.5 μg/kg·h右美托咪定、C组为0.8 μg/kg·h右美托咪定，D组为1.0 μg/kg右美托咪定，复合0.5 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)持续泵注，在10 min完成泵注后均以0.3 μg/kg·h右美托咪定持续泵注。患者均在静脉用药10 min后行腰骶丛阻滞麻醉，并于术前10 min停药。使用便携式彩色多普勒超声诊断仪(生产厂家：深圳开立生物医疗科技股份有限公司，型号：S9)进行腰丛-坐骨神经阻滞，此操作均由医院具有丰富经验的麻醉医师完成。患者取侧卧，患肢保持屈膝，于双侧髂嵴最高点连线正中旁开约5 cm处，将其作为阻滞穿刺点，常规消毒铺巾后，采用1%利多卡因(西南药业股份有限公司，国药准字H50020038，规格：5 ml:0.1 g)进行局部浸润麻醉，在超声引导下找到L4棘突与关节突进针，待回抽无血或脑脊液后将15 ml浓度为1%利多卡因及15 ml浓度为0.5%盐酸罗哌卡因(山西普德药业有限公司，国药准字H20090270，规格：10 ml:50 mg)注入，观察药液是否扩散。坐骨神经麻醉则采用经典的Labat入路，将超声探头置于股骨大转子与骶裂孔连线约中点处位置，寻找高回声坐骨及上方稍高回声坐骨神经影像，以腓肠肌收缩和足背伸、跖屈为标志，将10 ml浓度为1%利多卡因注入，观察麻醉药液扩散。

1.3观察指标 (1)血流动力学。记录4组患者入室时(T1)、神经阻滞前(T2)、切皮时(T3)、手术30 min时(T4)、术毕时(T5)的HR、平均动脉压(MAP)。(2)镇静程度。记录连接脑电双频谱指数检测仪中患者T1～T5时间点的BIS值。(3)应激指标，分别抽取患者T1～T5时间点肘静脉血3 ml，离心处理后，采用罗氏Cobas E601电化学发光仪检测血浆皮质醇(Cor)水平。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、单因素方差分析。

2 结 果

2.1血流动力学 4组T1时间点MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组、C组、D组T4、T5时间点MAP均低于T1，差异有统计学意义(P<0.05)；B及D组各时间点MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组T2、T3、T4、T5 HR均低于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；4组T2、T3、T4、T5 HR均低于T1，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组血流动力学指标对比

2.2镇痛程度及应激反应 4组T1时间点BIS及Cor比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组T2、T3、T4、T5 BIS及Cor值均显著低于A组、C组及D组(P<0.05)；4组T2、T3、T4、T5 BIS及Cor均显著低于T1(P<0.05)。见表3。

表3 4组不同时间点BIS值对比

3 讨 论

腰丛-坐骨神经阻滞麻醉具有镇痛效果好、对循环系统影响小等优点，此外该麻醉方式能够避免全麻及椎管内麻醉诱发的严重并发症弊端，因此被逐渐广泛应用于临床老年下肢骨折手术治疗中〔9,10〕。老年髋关节置换术具有刺激大、手术位置高、应激损伤大等特点，因此临床中选择适宜的麻醉方案，以保证麻醉效果的同时，维持患者术中各项指标的稳定，保障手术顺利完成尤为关键〔11〕。

本研究结果说明0.5 μg/kg右美托咪定复合0.5 μg/kg瑞芬太尼麻醉利于维持患者术中血流动力学的稳定，减少术中应激反应，具有良好维持镇静的作用。分析其原因为右美托咪定可以抑制交感神经兴奋，减少内源性阿片物质的释放，起到良好镇静作用，且该药对患者呼吸功能影响较小〔12,13〕。

瑞芬太尼属于一种芬太尼类μ型阿片受体激动剂，能够在短时间内迅速起效，是临床中常见麻醉药物〔14〕。研究中采用的0.2 μg/kg剂量用于麻醉，剂量较小，降低术中麻醉效果，导致患者术中血流动力学变化不稳定，而随着麻醉药物剂量增加至高剂量如0.8、1.0 μg/kg时会在一定程度上会增加患者呼吸抑制，影响患者血流动力学的稳定，且易增加不良反应风险，而0.5 μg/kg剂量右美托咪定可在达到一定的麻醉效果的同时，降低呼吸抑制，更利于维持患者血流动力学的稳定，保证手术的顺利完成〔15〕。

BIS是目前临床中公认的用于评价麻醉镇静深度的重要指标，其水平与镇静程度呈正相关〔16〕。Cor主要由肾上腺皮质束状带分泌，其水平常受到机体外部及内部不良刺激影响，且与机体的刺激时间及强度呈正相关；且Cor是应激反应中唯一的抑制反馈调节的因子，在一定程度上能够反映机体应激水平及敏感指标〔17〕。

本研究表明0.5 μg/kg右美托咪定复合0.5瑞芬太尼更利于维持老年髋关节手术患者镇静，降低应激反应。分析其原因为右美托咪定可通过刺激脊髓及脑干斑的交感神经元突触前膜的肾上腺素受体，抑制神经元放电继而产生良好镇静作用，并通过负反馈调节儿茶酚胺及Cor水平，继而降低Cor释放，降低机体应激反应〔18〕。

瑞芬太尼具有强效镇痛作用，可通过抑制机体疼痛程度，减少对机体的刺激，继而抑制Cor分泌。本研究仍具有一定局限性，如研究样本量较少，导致结果数据在一定程度上存在一定误差，且本研究复合的瑞芬太尼均为0.5 μg/kg，未对不同剂量瑞芬太尼进行对比分析，日后可应增加研究样本，进一步对复合不同剂量瑞芬太尼麻醉的影响效果进行深入研究。

综上所述，0.5 μg/kg剂量右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉更利于维持老年髋关节置换术中血流动力学的稳定，且具有良好镇静效果，能够在一定程度抑制机体应激反应，是一种较为有效的麻醉方案。