王行旺 张亚伟 谢再利

(中南大学湘雅医学院附属海口医院感染和疾病控制处，海南 海口 570208)

老年慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸内科多发疾病，其临床多有咳嗽、呼吸困难、喘息等症状，具有较高致死率及致残率〔1〕。若未及时干预，易进展为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，进而增加临床治疗难度，加剧患者医疗负担。因老年AECOPD患者多伴有气血黏膜充血水肿、纤毛运动障碍等表现，故其肺部易寄生细菌，引发肺部感染，而AECOPD患者并发肺部感染易加剧疾病发展，引发呼吸衰竭，导致患者死亡，因此临床需尽早明确老年AECOPD患者合并肺部感染的影响因素，并了解其肺病感染病原菌分布，便于临床合理选用抗生素，改善患者预后〔2～4〕。但目前临床对老年AECOPD患者合并肺部感染病原菌分布情况及相关影响因素报道较少，本研究旨在分析老年AECOPD合并肺部感染患者的病原菌分布及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取中南大学湘雅医学院附属海口医院2018年4月至2019年10月就诊的216例老年AECOPD患者，其中男131例，女85例；年龄63～78岁，平均(70.46±2.11)岁；其中67例合并糖尿病，61例合并高血压，48例合并高脂血症，40例合并冠心病。纳入条件：均符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》〔5〕中AECOPD诊断标准；无其他呼吸系统疾病；均知情本研究，且自愿签署同意书。排除条件：严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；合并恶性肿瘤；合并严重免疫系统疾病；合并造血系统疾病；合并其他感染性疾病；合并肺水肿或肺栓塞；就诊时已使用抗菌药；伴有精神障碍，交流异常。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者入组后经病原学检查，针对意识清醒的患者，以自然咳痰法取其清晨新鲜痰液，针对意识障碍患者，对其进行气管插管后，应用一次性无菌吸痰器取其清晨新鲜痰液；将新鲜痰液置于无菌标本瓶内，于2 h内送往实验室进行痰培养检验，细菌培养流程及鉴定结果均参照《全国临床检验操作规程》；检验时，先应用革兰染色处理痰标本，并在显微镜下筛选合格标本，合格标本：每个低倍镜视野下上皮细胞<10个，白细胞>25个，对合格标本进行痰培养，不合格标本则需重新采集；将合格标本接种于上海远慕生物科技有限公司生产的Mueller-Hinton琼脂培养基上培养，于35～37℃环境下孵育24 h后，应用法国梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact型全自动微生物鉴定及药敏分析系统进行病原菌鉴定。参照肺部感染诊断标准：体温≥38℃，伴有咳痰、咳嗽等症状，可闻呼吸音减弱或干湿啰音，经胸部X线片检查提示肺部存在炎性改变，经实验室检查提示白细胞计数或中性粒细胞含量升高，经痰培养检查提示存在致病菌，将所有老年AECOPD患者分为AECOPD合并肺部感染组与无感染组，统计两组一般资料，如年龄、性别、有无长期吸烟史、抗生素使用时间、是否合并高血压、是否合并糖尿病、有无入侵性操作、是否合并冠心病、是否长期使用糖皮质激素、是否合并高脂血症、是否频繁更换抗生素、是否合并低白蛋白血症(血浆总蛋白质含量<6.0 g)等，分析上述资料差异性，找出可能导致老年AECOPD合并肺部感染的影响因素，并根据病原菌培养结果观察老年AECOPD合并肺部感染患者病原菌分布情况。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验、非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年AECOPD合并肺部感染患者病原菌分布情况 216例老年AECOPD患者中48例(22.22%)合并肺部感染。48例老年AECOPD合并肺部感染患者共分离出81株病原菌，其中病原菌主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，分别占23.46%(19株)、18.52%(15株)、14.81%(12株)；鲍氏不动杆菌10株(12.35%)，表皮葡萄球菌2株(2.47%)，肺炎链球菌4株(4.94%)，白色念珠菌6株(7.41%)，白色假丝酵母菌3株(3.70%)，嗜麦芽寡养单胞菌4株(4.94%)。

2.2老年AECOPD患者合并肺部感染的单因素分析 AECOPD合并肺部感染组年龄、性别、有无长期吸烟史、是否合并高血压、是否合并冠心病、是否合并高脂血症与无感染组差异无统计学意义(P>0.05)；AECOPD合并肺部感染组抗生素使用时间、是否合并糖尿病、有无入侵性操作、是否长期使用糖皮质激素、是否频繁更换抗生素、是否合并低白蛋白血症与无感染组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年AECOPD患者合并肺部感染病的单因素分析〔n(%)〕

2.3老年AECOPD患者合并肺部感染病的多因素分析 单因素分析证实为可能的影响因素作为自变量，并对其进行赋值(抗生素使用时间：1=>14 d，2=≤14 d；合并糖尿病：1=是，2=否；入侵性操作：1=有，2=无；长期使用糖皮质激素：1=是，2=否；频繁更换抗生素：1=是，2=否；合并低白蛋白血症：1=是，2=否)，并将AECOPD合并肺部感染患者作为因变量，经多项非条件Logistic回归分析显示，抗生素使用时间>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、长期使用糖皮质激素、频繁更换抗生素、合并低白蛋白血症是导致老年AECOPD患者合并肺部感染的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年AECOPD患者合并肺部感染病的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

COPD是呼吸系统最常见疾病之一，好发于老年群体，主要以气流受限为特征，对老年群体身心健康具有严重影响〔6〕。AECOPD是COPD患者病情恶化表现，因老年患者机体免疫力低下、影响状况较差，故其治疗期间易发生肺部感染，而肺部反复继发感染易加剧疾病发展，增加临床治疗难度〔7，8〕。因此临床需积极找出导致老年AECOPD患者发生肺部感染的影响因素，并予以有效预防措施，以降低肺部感染发生率，改善患者预后。

本研究结果显示，抗生素使用时间>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、长期使用糖皮质激素、频繁更换抗生素、合并低白蛋白血症是导致老年AECOPD患者合并肺部感染的危险因素。分析原因在于，短期使用抗生素可起到有效抑菌作用，但长期使用或频繁更换抗生素易使机体细菌产生耐药性，进而降低药物治疗效果，且易引发多种细菌感染交叉感染情况，进而造成肺部感染，而临床需严格控制抗生素使用时间，并根据患者药敏实验予以针对性抗生素，避免广谱抗生素滥用，降低肺部感染发生率〔9，10〕。糖尿病属于内分泌代谢紊乱性疾病，血糖长期处于较高水平易阻滞免疫球蛋白分泌，减少免疫细胞含量，损伤机体防御功能，进而增加真菌感染率，引发肺部感染，而临床针对老年AECOPD合并糖尿病患者，需密切观察其血糖水平变化，并予以相应降糖药物，以控制血糖水平，减少肺部感染发生率〔11～13〕。机械通气是AECOPD患者最常见入侵性操作，而有研究显示，入侵性操作易破坏患者机体防御系统，增加细菌感染率，进而造成肺部感染，因此临床需严格控制机械通气等入侵性操作指征，并规范操作流程，以降低肺部感染发生率〔14〕。糖皮质激素是目前临床常用抗炎、抗病毒药物，其短期应用可有效改善临床症状，减轻炎症反应，但长期应用易影响患者免疫系统功能，削弱白细胞吞噬作用，增加肺部感染风险，而临床需尽量减少全身糖皮质激素使用时间，并根据患者实际情况采用雾化吸入糖皮质激素治疗方式，以降低肺部感染发生率〔15，16〕。血清白蛋白是评估患者营养状况的常用指标之一，老年AECOPD合并低白蛋白血症患者预示其自身营养状况较差，免疫力较低，进而机体防御系统难以有效抵御细菌感染，增加肺部感染发生率，而临床针对老年AECOPD合并低白蛋白血症患者，需对其及家属进行营养宣教，告知患者饮食需以高蛋白、高热量为主，以改善其自身营养状况，提高机体免疫力，预防肺部感染发生〔17，18〕。

综上，抗生素使用时间>14 d、合并糖尿病、入侵性操作、长期使用糖皮质激素、频繁更换抗生素、合并低白蛋白血症是导致老年AECOPD患者合并肺部感染的危险因素，临床治疗期间需积极采取预防措施，以降低肺部感染发生率。