孙振康 刘成 李东风 邵敏

(1安徽医科大学第一附属医院重症医学科，安徽 合肥 230032；2阜阳市人民医院重症医学科)

急性呼吸衰竭为老年患者入住重症监护病房的重要原因之一。造成呼吸衰竭的原发病有各科全麻术后、胸部外伤、骨折、颅脑外伤等，内科常见疾病有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等〔1～4〕，共同点是此类患者都因为以上原发病并发呼吸衰竭需要呼吸机支持，当患者原发性疾病未得到控制前常采用气管插管及机械通气以维持患者正常的通气及氧合作用〔5,6〕。当治疗一段时间后，原发病缓解呼吸功能改善，可以实施脱机拔管，过去常规的治疗手段是拔管后行面罩吸氧或拔管后呼吸不佳者给予无创呼吸机支持治疗，仍无好转者需要再次插管采用有创呼吸机进行机械通气〔7,8〕。近年来研究显示经鼻高流量吸氧(HFNC)技术可替代拔管后面罩吸氧，疗效明显优于面罩吸氧〔9〕，但对于该疗法与无创正压通气(NPPV)效果对比方面尚存在争议，本研究旨在对比HFNC与NPPV对老年呼吸衰竭患者机械通气拔管后低氧血症的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年9月至2019年5月在阜阳市人民医院接受治疗的老年呼吸衰竭机械通气拔管后低氧血症患者86例。纳入标准：①符合人民卫生出版社第8版《内科学》〔10〕中急性呼吸衰竭的相关诊断；②机械通气48 h以上；③原发病症状得到控制且符合中华医学会重症医学分会颁布的《机械通气临床应用指南(2006)》〔11〕中的脱机拔管条件；④患者家属已获知情同意，签署知情同意书。排除标准：①合并重症脑卒中的患者；②严重肺大疱者；③神志昏迷无法配合者；④气管切开的患者。随机分为两组各43例。其中对照组男24例，女19例；年龄61～82岁，平均(68.19±5.22)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)〔12〕16～20分，平均(18.65±3.71)分；呼吸衰竭原因：术后呼吸衰竭11例，肺炎8例，重症急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)4例，急性肺损伤8例，心力衰竭6例。观察组男22例，女21例；年龄63～81岁，平均(68.38±5.17)岁；APACHE-Ⅱ 17～20分，平均(18.91±3.80)分；呼吸衰竭原因：术后呼吸衰竭10例，肺炎9例，重症急性胰腺炎8例，AECOPD 6例，急性肺损伤6例，心力衰竭4例。两组性别、年龄、疾病严重程度及病因对比差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 (1)脱机方案：患者均由同一组医护人员采用美郭力柯惠泰科PB840型呼吸机，具体参数：自主通气模式，压力7～10 cmH2O、氧浓度(FiO2)40%、呼气末端正压通气(PEEP)3～5 cmH2O。患者无下列标准中的任1项则可脱机拔管：①呼吸频率(RR)在35次/min以上或8次/min以下，持续5 min及以上；②动脉血氧饱和度不足90%，持续5 min及以上；③急性心律失常；④意识迅速改变；⑤呼吸窘迫体征：心率在130次/min以上或60次/min以下、呼吸辅助机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸或明显的呼吸困难。(2)脱机后呼吸支持，对照组采用飞利浦伟康V60无创呼吸机连接口鼻罩行正压通气，参数如下：S/T模式，初始吸气压10～12 cmH2O，呼气压4～6 cmH2O，呼吸比1:1.5～2.0，压力上升时间0.5～1.0 s，FiO2视患者氧合情况调整至目标血氧饱和度在90%以上，治疗过程中视患者情况对上述参数进行调节，24 h后停止NPPV，还需吸氧者进行常规氧疗。观察组采用斯百瑞OH系列经鼻高流量吸氧仪及鼻塞导管进行治疗，参数如下：氧流量40 L/min，气道湿化温度调节至34～37℃，FiO2视患者氧合情况调整至目标血氧饱和度在90%以上。治疗过程中视患者情况对上述参数进行调节，24 h后停止HFNC，还需吸氧者进行常规氧疗。

1.3评价指标 对比两组呼吸循环指标、呼吸机相关肺炎发生率、治疗结束时终点事件、并发症发生率。①呼吸循环指标：对比两组患者拔管前1 h、拔管后1、6、12、24 h氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、乳酸值、氧合指数、心率、呼吸率；②呼吸机相关性肺炎标准〔13〕：患者行机械通气48 h后新出现的肺部感染，同时出现以下一项或多项表现：脓性分泌物增加、发烧、白细胞水平升高，肺部感染评分(CPIS)在7分及以上；③记录治疗结束时终点事件(拔管后72 h内再次插管)、腹胀、肺不张等并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组呼吸循环指标对比 两组拔管前后PaO2、PaCO2、动脉血pH及乳酸水平差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组拔管后24 h PaO2明显高于拔管前1 h(P<0.05)，观察组拔管后12、24 h氧合指数改善效果明显优于对照组(P<0.05，P<0.001)，且两组拔管后12 h明显低于拔管前1 h(P<0.05)，观察组拔管后24 h氧合指数明显高于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)。观察组拔管后1 h心率较拔管前明显下降(P<0.05)，对照组明显升高(P<0.05)，两组拔管后6、12、24 h心率均明显低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，且两组拔管后1、6、12、24 h心率差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组拔管后6、12 h呼吸率明显低于拔管后1 h，拔管后24 h呼吸率明显低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，对照组拔管后6 h呼吸率明显高于拔管前(P<0.05)，两组拔管后6、12、24 h呼吸率差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组呼吸循环指标对比

续表1 两组呼吸循环指标对比

2.2两组呼吸机相关肺炎发生率、治疗结束时终点事件、并发症发生率比较 两组呼吸机肺炎发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组再次插管率、腹胀、肺不张发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组呼吸机相关肺炎发生率、治疗结束时终点事件、并发症发生率〔n(%)，n=43〕

3 讨 论

急性呼吸衰竭的患者对原发疾病进行积极治疗后达到脱机指标时尽快拔除气管插管已被大部分学者所认可。拔管后增加氧合的无创方法有三种：常规氧疗、高流量条件氧疗和无创通气〔14～16〕。与常规氧疗相比，高流量条件氧疗提高了拔管后的氧合和舒适度，可预防危重病人拔管后呼吸衰竭和再插管的发生〔17,18〕。但对于高流量条件氧疗与无创通气对呼吸衰竭拔管后老年患者的疗效对比方面的研究较少。本研究结果提示患者拔管后均可顺利过渡，取得满意的效果。HFNC是一种可为患者提供高流量、高吸入氧浓度同时兼备有加热与加湿作用的氧疗方法，与其他方法相比其有以下几方面的优势〔19〕：①该方法可提供最高流速达60 L/min的高流量氧且保持氧浓度的恒定，同时还具有加热及保湿的功能；②HFNC还可有效清除鼻咽部解剖死腔残留的二氧化碳，其清除效率随氧流量的升高而升高，画着在吸气时可较少重复吸入呼气末端的二氧化碳而提高呼吸做功；③HFNC还可产生与NPPV类似的肺泡复张作用而提高氧合改善氧合指数，有效减轻右心室后负荷，使患者的心率趋于平稳。另外该方法还可有效增加潮气量，满足分钟通气量而减少呼吸频率，以达到改善呼吸节律的作用。④HFNC还可避免与面罩相连，提高患者的耐受性及依从性。因而在再次插管率、腹胀、肺不张发生率均明显低于对照组(P<0.05)。虽然HFNC有以上种种优势，但并不意味着该方法无禁忌证，目前大部分学者认为合并高碳酸血症的呼吸衰竭患者及BMI，30 kg/m2者不宜采用HFNC〔20〕。综上所述，HFNC与NPPV相比对老年呼吸衰竭患者机械通气拔管后患者善PaO2、PaCO2、动脉血pH及乳酸水平方面效果相当，但在氧合指数、心率及呼吸率改善方面效果更佳，还可明显降低再次插管率、腹胀、肺不张发生率。