孙启建 刘鹏 尹笋

(1昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2济南市长清区人民医院普外科一区；3昆明市送子鸟医院)

手术作为子宫肌瘤的有效方式，涉及种类较多。既往多采用开腹手术进行治疗，而随着微创技术的不断发展完善，腹腔镜手术的临床受肯定程度也持续提升，但是仍有研究认为，腹腔镜手术在本类患者中的应用有所不足，如对卵巢状态的影响仍存在差异〔1,2〕。老年子宫肌瘤患者手术方式的选择依据相对匮乏，针对不同手术方式在老年子宫肌瘤患者中的作用仍有待深入探究〔3,4〕。本研究拟分析不同手术方式在老年子宫肌瘤患者中的应用效果及对卵巢状态的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月至2019年8月80例老年子宫肌瘤患者根据手术方式分为开腹手术组(A组)和腹腔镜手术组(B组)各40例。A组年龄60～69岁，平均年龄(63.3±2.0)岁；病灶直径5.1～9.9 cm，平均(6.5±0.9)cm，其中单发28例，多发12例；肌瘤分类：肌壁间肌瘤30例，浆膜下肌瘤10例。B组年龄60～68岁，平均年龄(63.1±1.9)岁，病灶直径5.0～10.2 cm，平均(6.6±1.0)cm，其中单发27例，多发13例；肌瘤分类：肌壁间肌瘤29例，浆膜下肌瘤11例。两组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：年龄在60岁及以上者；符合子宫肌瘤手术指征者；患者和(或)家属对研究知情同意者；临床资料完整者。排除标准：合并凝血功能障碍者；合并其他生殖系统疾病者；合并循环系统疾病者；合并慢性基础疾病者；认知障碍和(或)精神异常者；便秘史者；肌瘤再次手术者。

1.3手术方法 A组采用开腹手术进行子宫肌瘤的剔除治疗，术前常规准备，进行硬膜外麻醉，于患者下腹正中做手术切口，入腹后常规探查病灶及周围组织，暂时阻断子宫动静脉，于肌瘤表面血管较少的部位做切口，直至包膜后，将其沿包膜进行钝性分离，钳夹后将其切除，浆肌层采用可吸收缝线进行处理。B组采用腹腔镜手术进行子宫肌瘤的剔除治疗，术前常规准备，进行硬膜外麻醉，以气腹针经脐垂直刺入，建立二氧化碳气腹，压力维持在12 mmHg，于脐部及左右两侧的麦氏点置入Trocar，采用腹腔镜探查病灶及周围组织，将6 U垂体后叶素注入肌瘤假包膜层，以电凝刀切开，并剔除肌瘤，采用可吸收缝线进行处理。两组的其他治疗均相同。

1.4观察指标 比较两组手术前后炎性应激指标、卵巢血流、卵巢血流灌注参数及激素水平、出血量、胃肠功能恢复情况、并发症发生率。(1)于术前及术后1 d、3 d及7 d分别采集两组空腹外周静脉血标本，首先进行离心，3 000 r/min，5 min，离心后取血清进行炎性应激指标的检测，包括白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α及前列腺素(PG)E2，采用上述三类指标对应的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒进行定量检测。(2)于术前及术后1个月、3个月分别采集两组空腹外周静脉血标本，常规离心后取血清进行激素水平的检测，包括雌激素(E2)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)，采用上述三类指标对应的ELISA试剂盒进行定量检测。(3)于术前及术后1个月、3个月分别采用彩色多普勒进行卵巢血流的检测，包括平均流速(Vm)、搏动指数(PI)及阻力指数(RI)，进行经阴道检查，探头频率为6.5 MHz；同时采用三维彩色血管能量成像进行卵巢血流灌注参数的检测，包括血管化指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)，由经验丰富者进行操作检测。

1.5统计学检验 采用软件SPSS23.0进行χ2检验，秩和检验，t检验及方差分析。

2 结 果

2.1两组手术前后炎性应激指标比较 术前两组炎性应激指标(IL-1β、TNF-α及PGE2)差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、3 d及7 d两组均先升后降，且B组均显著低于A组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后炎性应激指标比较

2.2两组手术前后卵巢血流比较 术前两组卵巢血流(Vm、PI及RI)差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月及3个月两组PI及RI均先升后降，且B组均显著低于A组；Vm先降后升，且B组显著高于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后卵巢血流比较

2.3两组手术前后卵巢血流灌注参数比较 术前两组卵巢血流灌注参数(VI、FI及VFI)差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月及3个月两组均先降后升，且B组显著高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后卵巢血流比较

2.4两组手术前后激素水平比较 术前两组激素(E2、LH及FSH)水平差异无统计学意义(P>0.05)，术前至术后1个月及3个月A组E2先升后降，B组持续降低，B组均显著低于A组；两组LH及FSH先降后升，且B组均显著高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后激素水平比较

2.5两组出血量及胃肠功能恢复比较 B组出血量显著少于A组，排气时间及排便时间均显著短于A组(P<0.001)，见表5。

表5 两组出血量及胃肠功能恢复比较〔n(%)，n=40〕

2.6两组并发症发生率比较 B组并发症(感染、粘连及出血均未出现)总发生率(0.00%)显著低于A组(12.50%，感染、粘连各2例、出血1例)(χ2=5.333，P=0.020)。

3 讨 论

较多老年患者子宫肌瘤可逐步萎缩乃至消失，但是部分老年患者仍亟待治疗。老年患者手术耐受力较差，因此在手术创伤控制方面的需求更高，而随着患者对手术各方面要求的提升，手术创伤及对机体各系统的不良影响控制需求也不断提升，鉴于上述需求的存在，对老年子宫肌瘤手术患者进行手术方式选择的过程中，不仅仅手术密切相关的胃肠功能评估是重点〔5～7〕，且生殖系统的影响也是防控与监测重点，而卵巢状态作为生殖系统的重要组成部分，其相关的评估较多，包括卵巢血流、卵巢血流灌注参数及激素水平等，其中卵巢血流及卵巢血流灌注参数可直接反映卵巢血供受到的影响，而激素水平则反映其功能受影响程度〔8～10〕。

手术创伤对机体的影响程度还可由炎性损伤来反映，机体的炎性反应可对机体整体造成不良影响，不仅仅局限于病灶部位，因此炎性损伤的控制也是手术评估的重要方面〔11，12〕。临床中的炎性指标中，IL-1β、TNF-α及PGE2等在手术及创伤导致的炎性反应方面具有较高的检测意义〔13～15〕。

临床中关于不同手术方式用于子宫肌瘤患者的研究中，腹腔镜手术作为微创术式，临床受肯定程度较高的同时，针对老年患者的作用研究仍有较大欠缺，表现为对老年患者胃肠功能及卵巢状态等多方面的影响研究未见〔16～18〕，同时，相关的炎性应激指标变化波动情况研究也极为匮乏。

本研究说明腹腔镜手术对老年子宫肌瘤患者的机体各方面不良影响控制均较好。分析原因，腹腔镜手术对肌瘤进行有效清除的基础上，对机体造成的手术性损伤较小〔19，20〕，包括对腹壁损伤及手术切口控制方面均有优势，且对卵巢及周围组织的操作及其他影响更小，对盆腔内环境的干扰较小，大大降低了由此导致的应激性反应，因此其术后状态更好，且恢复更快〔21，22〕。