张建博 魏瑞鹏 杨虹 申云霞 郑杰

(深圳市第九人民医院 1康复医学科，广东 深圳 518116；2医学影像科；3深圳市龙岗区人民医院康复医学科)

认知是指人们获取、运用知识并进行信息加工的过程，包括学习、知觉、记忆、思维、想象和语言等〔1〕。若上述功能出现异常，导致严重的学习和记忆障碍，并伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程即为认知障碍。脑梗死是脑卒中最常见的类型，占全部脑卒中的60%～80%〔2〕。而认知障碍作为脑卒中后最常见的功能障碍之一，3个月内发病率为56.6%〔3〕，尤其在老年患者中发病较高〔4〕，并且其治疗难度高于其他功能障碍。本研究应用磁共振波谱成像(MRS)检测老年脑梗死认知障碍患者梗死区脑组织代谢改变，从分子影像学方面为针灸治疗老年梗死后认知障碍提供相关依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年6月深圳市第九人民医院神经内科及康复科住院的老年脑梗死患者60例采用随机数字表法分为综合组和训练组各30例。入选患者均为右利手，综合组左脑梗死者17例，右脑梗死者13例。训练组左、右脑梗死者各15例。两组性别、年龄、病程、文化程度及合并疾病差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入标准 ①符合第四次全国脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准〔5〕，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；②病程≥2 w，病情稳定；③蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分<26分，但注意力持续时间应保证5 min以上；④有相当的语言表达和理解能力；⑤年龄60～80岁；⑥没有精神疾病或痴呆史；⑦签署知情同意书。

1.3排除标准 凡涉及以下任何一项，不可列入研究。①理解能力或表达能力严重障碍；②长期服用影响精神症状或认知功能药物；③存在严重的视听障碍；④患有其他影响认知功能的疾病；⑤体内有金属物植入者。

1.4治疗方法 训练组：予康复科常规康复训练，包括运动训练、吞咽功能训练、情绪障碍康复等。抗血小板、改善血脂等脑血管病二级预防药物治疗和计算机辅助认知系统训练。治疗期间不服用治疗认知障碍的药物。计算机辅助训练应用苏州好博医疗器械有限公司生产的认知障碍诊治仪(Haobro3C)，每周训练5 d，每天1次，30 min/次，治疗周期为6 w。计算机辅助训练内容如下：①结构组织能力训练(空间理解、空间综合、空间结构)；②定向能力训练(结合日常生活活动，进行时间、地点及人物定向训练)；③专注能力训练(数字专注、顺序专注、接球游戏、连线游戏、综合专注)；④语言能力训练(复述、命名、判断、理解、阅读、组句、选择、匹配)；⑤记忆能力训练(视觉记忆、听觉记忆、逻辑记忆、运动记忆)；⑥计算能力训练(直接运算、间接运算、创造性运算)；⑦推理能力训练(次序推理、空间推理、事件推理、结构推理、比较能力、记忆推理、相似性训练、视物归类、声音感知、语文归类)。根据患者认知障碍的严重程度和类别，采用计算机灵活组合训练。综合组：在训练组治疗的基础上加用头针治疗，具体方法如下：头针取穴选用1984年通过的《头皮针穴名标准化国际方案》中记录的额中线(MS1)、顶颞前斜线(MS6)，用安多福0.5%聚乙烯吡咯烷酮和碘的复合物(PVP-I)消毒液皮肤常规消毒后,沿各头穴走行进针。用东邦牌0.30×25 mm不锈钢针，额中线入一针，与头皮成15°角刺入，进针15 mm，持续捻转2 min，频率200次/min左右，留针期间反复操作3次。顶颞前斜线双侧取穴，每侧进两针，用0.25×40 mm不锈钢针，与头皮成15°角刺入，达帽状腱膜下，进针20 mm，稍行提插捻转，得气后于针柄上连接常州市武进长城医疗器械有限公司生产的 KWD-808Ⅰ脉冲电疗仪，同侧顶颞前斜线两针为一组，选用连续波，频率3.5 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min，1次/d，每周5 d，治疗6 w。

1.5观察指标 (1)MRS检查：应用西门子MAGNETOM Prisma 3.0T磁共振成像系统。患者均在常规MRI序列扫描后行MRS检查。定位于脑梗死病灶处，定位体积1 cm3，MRS TR(2 000 ms)，TE(144 ms)；RFOV 100﹪，Nucleus H，频率65，频带宽度1 000，矩阵256×256，NSA=64，扫描总时间4～5 min。PRESS列采集到的4个主要波峰：N-乙酰天门冬氨酸(NAA)(2.02 mg/L)、肌酸(Cr)(3.02 mg/L)、胆碱(Cho)(3.22 mg/L)、肌醇(MI)(3.56 mg/L)，计算峰下面积，并在此基础上计算NAA/Cr、Cho/Cr、MI/Cr值，比较各代谢产物相对浓度。(2)认知障碍评定：在治疗前和治疗6 w后用MoCA量表进行评定，包括视空间/执行功能(5分)、命名(3分)、注意力和计算能力(6分)、言语能力(3分)、抽象能力(2分)、延迟回忆(5分)、定向力(6分)，总分为7项分测验的量表分的总和(30分)。

1.6统计学分析 采用SPSS24.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

治疗前两组MoCA评分差异无显著意义(P>0.05)；两组治疗前后组内有非常显著性差异(P<0.05)；治疗后综合组各项指表评分均高于训练组，除抽象能力外其余评分有显著差异(P<0.05)或非常显著性差异(P<0.01)。 见表2。治疗前两组脑代谢产物的浓度无显著差异(P>0.05)，治疗后两组NAA/Cr均较治疗前显著升高(P<0.05)，Cho/Cr、MI/Cr均较治疗前显著下降(P<0.05)，且综合组NAA/Cr、Cho/Cr比训练组变化更为明显 (P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后MoCA量表评分比较分)

表3 两组治疗前后NAA/Cr、Cho/Cr和MI/Cr值比较

3 讨 论

目前临床针对认知障碍的治疗包括药物治疗和非药物疗法。由于药物治疗存在依赖性和不良反应等局限性，老年脑梗死患者的身体状况往往无法承受，导致药物治疗的效果不理想〔6〕。临床亟需一种有效的非药物疗法，头针结合计算机辅助训练治疗正满足了这种临床需求。针灸疗法因其疗效肯定，被广泛应用于认知功能障碍的治疗。头针是针灸的重要组成部分，其主要理论依据有两点：一是中医脏腑经络理论。祖国医学藏象学说认为“脑为元神之府”。《素问·脉要精微论》中指出：“头者，精明之府”。《素问·海论》说：“脑为髓之海”。脑气充盛，则精神活动正常。老年脑梗死患者脑髓不足，髓海空虚。通过刺激头部的经穴，可以起到益髓调神，醒脑开窍的功效。二是依据大脑皮层不同区域的功能定位在头皮的投影，选取相应的头穴线。有研究认为，额叶、顶叶和颞叶的损害更易造成认知功能障碍〔7〕，在相应的头皮上针刺额、颞线可以达到醒神开窍、疏通经脉的作用。

现代医学认为针灸能够改善脑卒中后认知障碍，其机制主要有：(1)改善大脑血液循环；(2)诱导促进递质和神经肽的释放；(3)减缓神经元细胞凋亡；(4)激活大脑原有的神经通路〔8〕。NAA是神经元的标志物，其水平的降低和升高可作为判断神经元损伤和修复的可靠指标。Cho为胆碱复合物，是一种重要的神经递质，与认知功能密切相关，并参与神经细胞的形成，因此Cho的升高提示可能有脑细胞的受损〔9〕。MI仅存在于神经胶质细胞中，是胶质含量变化的指征，与认知功能关系密切，目前研究表明阿尔茨海默病患者MRS的特征性标志为MI/Cr值升高〔10〕。因Cr的浓度在任何状态下都相对稳定，故常被当作参照物，与其他代谢产物的波峰进行比较，反映代谢物含量变化。本研究结果表明：随着认知功能的改善，NAA/Cr呈升高趋势，Cho/Cr、MI/Cr呈下降趋势。其中NAA/Cr、MI/Cr的变化与大多数学者的研究结果一致〔11，12〕。而Cho/Cr的变化各研究结果差异较大，原因可能是Cho的变化受患者所处病理生理状态影响较大〔13〕，也可能是由于选取的检测部位生物学差异较小所致〔14〕。但头针治疗可调节脑组织代谢产物浓度已得到证实，这可能是头针改善老年脑梗死患者认知功能的机制之一。

随着科技的进步，认知训练的方式已由传统的人工方式逐渐转向计算机辅助训练。计算机辅助训练系统根据认知功能障碍特点，提供了丰富多样的图片、声音和动画等视听材料，改善了传统人工训练方式的单一枯燥，能引起患者的兴趣，提高配合度和注意力，有利于提高训练效率和效果，适合不同程度的认知障碍患者。并且与传统人工训练方式相比，治疗过程及效果更易量化，可重复性强。其中一些训练方案根据老年人日常活动设计，并且需要患者参与操作，进一步提高了老年脑梗死患者的认知能力〔15〕。有研究表明，计算机辅助训练能够改善认知功能，尤其在定向力、空间知觉、思维能力，注意力、记忆方面有明显的提高〔16〕。本研究结果表明：加用头针较单纯使用计算机辅助训练疗效更为显著，尤其在言语及记忆能力方面改善更为明显。

早期研究多认为额叶、颞叶及基底节区脑卒中较易引起认知功能障碍，随着研究的逐渐深入，小脑与脑干损伤可导致认知功能障碍已得到证实〔17〕，目前临床发现脑部诸多区域的损害均可能导致认知功能障碍。而本研究并未对梗死部位进行区分。以后将进一步研究头针对不同梗死部位老年患者认知障碍影响的差异，并在分子影像学方面寻找依据。