邵启文 逯莹 刘长梅 牟强强 王敏 徐会圃

(滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要表现为冠状动脉血流中断，阻塞下游心肌产生急性缺血，导致局部心肌坏死，研究表明炎症反应也是该过程重要环节〔1，2〕。Ridker等〔3〕一项研究中，发现C反应蛋白(CRP)可能在动脉粥样硬化发病机制中发挥重要作用，并直接参与了STEMI炎症反应过程，可作为心血管疾病强有力的风险预示因子。研究发现单体CRP(mCRP)比五聚体CRP(pCRP)具有更强的生物学活性，解离得到的mCRP是CRP发挥功能的最好形式，而pCRP无促炎作用。但血浆mCRP水平是否与STEMI患者冠状动脉病变程度具有相关性鲜有报道。三维整体面积应变(GAS)能敏感地反映左心室心肌收缩功能，可用以早期评价STEMI患者心功能和提示预后。本研究探讨血浆mCRP水平、GAS与行急诊PCI的STEMI患者冠状动脉病变严重程度的相关性，并作为预测短期预后的非侵入性检查。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年3月至2016年10月滨州医学院附属医院心内科心脏重症监护室(CCU)接受急诊PCI治疗的STEMI患者142例随访，依据是否出现主要心血管事件(MACE)分为：MACE组34例，无MACE组108例。STEMI诊断标准按照美国心脏病学会和美国心脏病学院(ACC/AHA)2012版指南〔4〕。排除标准：严重心功能不全〔纽约心脏病协会(NYHA)分级≥3级〕、慢性肾功能不全(肾小球滤过率≤60 ml/min)、肺部疾病、血压未得到控制的高血压、脑血管疾病急性期、恶性肿瘤者。

1.2方法

1.2.1血清指标检测 所有入组患者入院24 h内采集静脉血5 ml，离心机分离(3 000 r/min，10 min)，取上清液于-80℃冰箱静置存放待测。检测mCRP浓度采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒购买自卡迈舒上海生物科技股份有限公司，实验步骤严格按照产品说明书操作。

1.2.2急诊PCI术 患者通过CCU进入心脏导管室。所有患者术前签署“手术知情同意书”，PCI术前常规服用拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，同时低分子肝素钙4 100 IU皮下注射。至少2名高年资介入心脏病医师进行急诊PCI、完成冠状动脉造影及行经皮冠状动脉内成形术(PTCA)，要精确评估手术过程中的冠状动脉疾病程度，需要进行多体位投影，确定AMI罪犯动脉，并选择最佳的血运重建方法。急诊PTCA仅干预梗死相关血管(IRA)，要求病变处支架释放后的残余狭窄<10%，梗死血管前向血流分级达到TIMI 3级。计算冠状动脉血流评分及心肌灌注评分，并根据Gensini积分系统定量分析病变冠状动脉狭窄程度〔5〕。

1.2.3心脏彩色多普勒检查 选择GE Vivid E9彩色多普勒超声仪，选择M5S-D成人心脏探头(2.0～5.0 MHz)及4V-D探头(1.7～3.5 MHz)。患者静息状态下连接心电图，左侧卧位检查，选择M5S-D成人探头，采集常规的二维超声心动图图像，分别测量左心室射血分数(LVEF)。选取4D模式，更换4V-D探头，获取心尖四腔心标准切面，获取心尖两腔心及三腔心切面，适当调整扇角宽度及图像深度，取得最佳帧频，图像尽量包裹全部左心室心肌。选择全容积模式，让患者屏住呼吸，并连续采集动态三维灰度图像(由6个心动周期组成)。GAS的计算采用Echo Pac脱机工作站软件，绘制GAS曲线，计算GAS。

1.2.4随访 对纳入研究的142例接受急诊PCI治疗的STEMI患者住院期间及出院后3个月进行随访，主要随访方式包括：住院、门诊及电话随访。记录随访期间MACE。MACE包括新发AMI、新发难治性心绞痛、新发心力衰竭、新发急性血运重建、新发心源性休克、心源性死亡。

1.3统计学方法 采用SPSS15.0软件进行t、χ2检验、单因素及多因素Cox回归分析。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组年龄、男性比例、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、高血压病史、糖尿病史、吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组mCRP水平、GAS、Gensini积分、LVEF比较 两组血浆mCRP水平、GAS、Gensini积分、LVEF差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组mCRP水平、GAS、Gensini积分及LVEF比较

2.3急诊PCI术后预后 Cox回归模型预测不同mCRP水平STEMI患者的预后。预测MACE是否发生的危险因素采用单因素和多因素Cox回归模型。结果表明，mCRP、GAS和LVEF是危险因素，mCRP是独立危险因素，而血脂未包括在多因素分析方程中，见表3。

表3 预测MACE危险因素的Cox模型分析

3 讨 论

CRP可作为心血管疾病的生物标志物，但其参与炎症反应整个过程的具体机制目前争论较为激烈。Rodionov等〔6〕研究发现冠心病患者动脉粥样硬化的进展过程可能受CRP影响。Albuquerque等〔7〕研究发现颈动脉不稳定斑块处mCRP呈现高聚集状态，促进斑块破裂，导致大出血，同时有研究发现mCRP对内皮细胞及中性粒细胞均具有很强的促激活作用〔8〕，mCRP在心肌梗死炎症反应中有促炎作用。mCRP在冠状动脉内通过促进血小板黏附导致血栓形成〔9，10〕，mCRP可能会通过刺激血管内皮细胞合成组织因子促进血栓形成〔11〕。mCRP通过刺激血管内皮细胞合成内皮细胞黏附分子，mCRP可促进梗死区心肌组织白细胞浸润，并促进中性粒细胞和单核细胞黏附，并延长其在心肌梗死组织存在时间。研究发现，mCRP可通过诱导中性粒细胞衍生的趋化因子合成以增强单核细胞整合素表达〔8〕，单核细胞整合素可诱导血管内皮细胞中性粒细胞黏附〔12〕，从而使心肌梗死后炎症反应持续时间延长〔13〕，mCRP可促进心肌细胞凋亡及增加基质降解活性，增强心肌梗死后心脏的重构。Thiele等〔14〕研究pCRP没有促炎作用，pCRP只有分解成mCRP才能具有促进炎症的作用。pCRP解离为mCRP的过程取决于细胞膜脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2的激活。

三维GAS主要描述心肌面积变化率，它与心肌的纵向及环向运动均相关，可通过计算心内膜表面积变形的百分比得出〔15〕。GAS是一个敏感的指标，能早期发现轻微的左心室收缩功能不全，评价冠状动脉病变程度更准确。Sebastiaan等〔16〕研究发现，GAS可评价左心室整体及局部收缩功能，结果更加准确，并且重复性较高，同时发现GAS可评价左心室功能发生的微小改变，当左心室的纵向和周向应变没有统计学上的显著变化时，GAS可通过加权两者来显示统计差异，可更早、更敏感地检测STEMI后左心室心肌收缩功能的细微改变。研究发现，GAS被认为在预测心肌梗死的冠状动脉疾病程度方面具有优势，可更准确地预测AMI患者的冠状动脉疾病严重程度和短期预后，从而指导临床决策。

本研究发现在急性心肌缺血和坏死的早期，通过超声心动图测定左心室GAS并测定血浆mCRP水平，对预测冠状动脉病变严重程度及急诊PCI治疗后短期预后可能具有积极的意义。由于本研究的样本量较小，因此尚需进一步研究来验证mCRP作为一种潜在的危险分层和预测短期预后生物标志物的可能性。