陈强 陈丽珠 郭晓华 万兆

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心血管内科，内蒙古 包头 014010)

经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死的主要方式，可快速恢复心肌再灌注，短时间内缓解患者临床症状〔1〕。然而不少临床研究证实PCI术后可诱导并加重患者炎症反应，在术后6～9个月内易出现冠状动脉再狭窄、分支血管闭塞、无复流等心血管事件，给患者心脏功能带来严重影响，引起患者恐惧焦虑心理，加重病情〔2,3〕。术后常规康复治疗可增加患者运动耐力，减少并发症发生，虽然其可在一定程度上改善患者健康状况，但仍难以达到预期〔4,5〕。近年来，以运动为主的心脏康复护理已逐渐成为临床治疗心血管疾病的有效手段，心脏康复训练是指通过个体化的康复训练，引导患者积极配合、参与，以提高和维持患者心血管健康〔6〕，本研究探讨心脏康复对急性心肌梗死患者PCI术后血管内皮、心功能及心理方面的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2019年5月内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院拟行PCI的急性心肌梗死患者107例为研究对象，纳入标准：①确诊为急性心肌梗死，且首次实行PCI者；②符合手术指征者；③Killip分级Ⅰ～Ⅱ级；④植入支架1～2枚者；⑤PCI置入术后临床症状稳定、血流动力学稳定者；⑥无沟通障碍，具有一定表达能力，签署知情同意书者。排除标准：①有急性心肌梗死严重并发症者；②急慢性呼吸系统疾病、肝肾衰竭者；③左主干病变者；④恶性肿瘤或严重造血系统疾病者；⑤近期有大的手术或创伤者；⑥严重的感染性休克者；⑦参加其他物临床试验者；⑧精神、身体或法律上的残疾者。根据随机数字表法分为对照组(n=53)和心脏康复组(n=54)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 所有患者行PCI术后给予常规营养心肌、降脂、抗血小板聚集等治疗，并发症患者同时给予相应的治疗，并给予术后常规康复治疗，包括心电监护、指导用药、指导饮食、床上活动及慢走等。在此基础上，心脏康复组联合心脏康复运动治疗。具体如下：Ⅰ期康复计划(住院期间)，采用Wenger方案进行院内康复训练，视患者具体恢复情况进行以下训练过度：①被动运动：在治疗师或家属帮助下，缓慢行翻身、坐位训练，在床边进行坐位保持，练习运动强度为1 METs。②床上及床旁主动运动，床上主动运动包括握拳、踝泵、屈肘、直腿抬高等，床旁主动运动床旁坐位、立位训练等，运动强度为2 METs；③床旁行走，步速控制在60～70步/min，10 min/次，3次/d，运动强度控制在2～3 METs。④病房走廊行走，步速控制在70～90步/7 min，10 min/次，3次/d，运动强度控制在3 METs。⑤上、下楼梯2层，运动强度控制在4 METs。Ⅰ期运动注意事项：运动需在心电监护下进行，运动量根据患者静息心率增加20次/min左右，患者感觉不太费力，若患者感觉费力，可减少活动量。Ⅱ期康复计划(出院后的第1个月内)，出院前对患者运动能力进行评估，制定出院后的Ⅱ期运动处方——有氧运动、抗阻运动、平衡训练、柔韧度训练：①室内行走，步速控制在70～90步/min，15 min/次，3次/d，运动强度5 METs；②上下楼梯3层，运动强度6 METs；③室外行走，步速控制在70～90步/min，15～20 min/次，3次/d，运动强度7 METs。运动时注意事项：在运动前做5～10 min准备运动，锻炼时选择平坦地面，着宽松舒适的衣物，运动后进行适当放松，不能立即坐下或躺下。Ⅲ期康复计划(出院1个月后至出院后6个月)，嘱咐患者出院1个月后回院复查，以对患者运动能力进行再次评价：①室外步行，步速控制在70～90步/min，30 min/次，3次/d，运动强度8 METs；②步行与慢跑交替，步行1 min，慢跑0.5 min，距离逐渐增加至2 000 m左右，2～3次/d，运动强度10 METs。③慢跑，时间15～20 min，2～3次/d，运动强度12 METs。运动时注意事项：若感觉不适，可通过主观体力感觉或计算净增心率调整运动量，净增心率=运动后心率-运动前心率/运动前心率×100%。心率采用家庭式电子血压计获取。

1.3观察指标 于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月采集患者清晨空腹静脉血4 ml，经2 800 r/min离心12 min，离心半径6 cm，取血清置于-30℃冰箱中待测。采用放射免疫法检测一氧化氮(NO)、内皮素(ET)-1，采用酶联免疫吸附试验检测血管内皮生长因子(VEGF)，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，采用荧光免疫法检测患者B型脑钠肽(BNP)水平，试剂盒购自美国ADR公司，严格遵守试剂盒操作进行。于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月采用PHILIPS公司生产的EnVisor多普勒超声心动图检测患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔7〕和重复性成套神经心理状态测试(RBANS)〔8〕对患者总体心理认知状态进行评估。其中MoCA包含视空间执行能力、记忆、命名、注意、流畅、延迟记忆、抽象思维、定向力，总分30分，得分越高表明认知功能越好；RBANS包含词汇、故事复述、图形临摹、线条定位、图画命名、词语流畅性、数字广度、编码测验、词汇回忆、词汇再认、故事回忆、图形回忆，总分40分，得分越高表明心理认知状态越好。采用电话询问或者门诊复查等方式随访半年，记录两组心绞痛、心律失常、心力衰竭、再梗死、猝死等不良事件的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组血管内皮功能比较 治疗前，两组NO、VEGF、ET-1比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组NO、VEGF均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组ET-1均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月，两组NO、VEGF均较治疗后3个月明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组ET-1均较治疗后3个月明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组心功能指标比较 治疗前，两组BNP、LVEF、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组BNP、LVEDD均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组LVEF均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月，两组BNP、LVEDD均较治疗后3个月明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组LVEF均较治疗后3个月明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管内皮功能及心功能指标比较

2.3两组心理认知功能比较 治疗前两组MoCA、RBANS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组MoCA、RBANS评分均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月，两组MoCA、RBANS评分均较治疗后3个月明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且心脏康复组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组心理认知功能比较分)

2.4两组不良事件比较 心脏康复组不良事件总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

近年来，随着临床诊治心肌梗死的技术逐渐成熟，心肌梗死患者经PCI治疗的病例数逐渐增多，然而该手术方式虽可有效解决冠状动脉狭窄、梗阻，改善心肌供血，但并没有直接改善该病的发病基础，无法阻止疾病的进展，术后发生再狭窄的风险仍较高〔9，10〕。同时由于PCI术后患者身体功能较发病前有所下降，在生活中存在未能按时服药、心理压力极大、缺乏运动、饮食不规律等多种因素，易增加再住院率及不良事件发生风险。心脏康复理论由Wenger于1973年首次发表，被认为是心血管医学发展的里程碑，现已有不少研究证实其用于心脏疾病的辅助治疗，可有效提升临床疗效，改善患者生活治疗〔11〕。国内外相关研究显示〔12，13〕，运动训练可使冠心病患者总体死亡人数减少约25%。由此可见，对心肌梗死PCI术后患者给予早期心脏康复对于改善患者预后具有积极意义。

本研究结果提示PCI术后患者采取心脏康复治疗，可有效改善患者血管内皮功能。ET-1是一种具有强烈收缩血管的活性物质，在机体血管内皮功能受到严重损伤时，其分泌迅速增加。NO作为血管舒张因子，有助于维持各种脏器血流灌注的稳定。VEGF是血管内皮细胞特异的有丝分裂原，可促进内皮细胞分裂与增殖。心脏康复训练可通过调节患者体内交感神经及血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而降低外周血管紧张度，减少心肌耗氧量，增加机体心肌灌注，最终改善患者血管症状〔14，15〕。本研究结果还表明PCI术后患者采取心脏康复治疗，其心功能改善效果更为明显，运动锻炼本身对心脏收缩能力无影响，但可逆转异常的骨骼肌结构与生化改变，适当强度的运动刺激通过促进外周肌肉、骨骼及心血管系统的适应性调节，进而加速心脏的康复。本研究结果提示心脏康复治疗可有效改善患者心理认知状态。这可能是由于通过运动锻炼，患者体力恢复，心功能逐渐改善，患者焦虑、抑郁等情绪减轻，锻炼积极性增加，有效促进身心健康，改善心理认知状态〔16，17〕。同时心脏康复组不良事件总发生率明显低于对照组，可见PCI术后患者采取心脏康复治疗，疗效显著，可有效改善不良事件发生情况。