周 伟,张炜芬,刘伯元

近年来，由于生活质量和医疗条件不断提高等原因，我国人口正在加速老龄化，而急性脑梗死是导致老年人死亡的最常见疾病之一。因此，如何准确预防急性脑梗死的研究工作显得尤为重要。众多研究[1-3]已证实颈动脉粥样硬化是导致急性脑梗死的重要病因之一。目前，颈动脉超声是临床最常用的颈部血管检查方法，具有安全、方便、经济等优点；可以全面评估颈动脉斑块的数目、性质、发生部位以及血管狭窄程度等指标。虽然目前对急性脑梗死的超声研究比较重视，但是针对高龄老年(≥80岁)急性脑梗死病人的超声指标研究相对较少。本研究比较高龄与中低龄老年(65～79岁)急性脑梗死病人的超声指标，分析2组病人的超声指标是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2-7月我院神经内科收治的急性脑梗死病人。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合指南[4]中对急性脑梗死的诊断标准；(3)磁共振扫查明确大脑组织存在急性梗死灶；(4)存在与磁共振检查出的梗死区域相对应的神经系统症状；(5)能配合完成颈动脉超声及头颅磁共振等有关检查。共筛选出134例病人，男77例，女57例。根据年龄将病人分为高龄组(≥80岁)和中低龄组(65～79岁)，其中高龄组35例，男24例，女11例，年龄80～93岁；中低龄组99例，男53例，女46例，年龄65～79岁。

1.2 检查方法和观察指标 选用德国西门子S1000型以及日本日立Preirus超声诊断仪，频率为10 MHz。扫查方法：嘱病人平卧，头后仰，充分暴露颈部。探头置于一侧颈根部从下到上连续扫查CCA纵切面，同样扫查横切面，必要时取冠状面、斜面等。依次观察CCA(CCA)、颈动脉分叉处(CAB)、颈内动脉(ICA)及颈外动脉(ECA)。多切面重点观察斑块处，并启用频谱多普勒测量通过该处的血流速。观察指标包括内中膜厚度(IMT)、斑块数目、发生部位、内部回声、血流参数[峰值血流速、阻力指数(RI)]以及有无狭窄等。头颅磁共振检查采用飞利浦Achieva 1.5T磁共振扫描仪，扫描序列包括常规T1WI、T2WI及轴位Flair序列，层厚4 mm，FOV 240 mm×240 mm。

1.3 评价标准 (1)斑块形成：IMT≤1.0 mm为正常；1.0 mm1.5 mm，视为斑块。(2)斑块性质：稳定斑块包括均匀的等回声、强回声斑块，不稳定斑块包括低回声和混合回声(内回声至少20%不一致)斑块。(3)血管狭窄：参考2003美国放射年会超声会议标准(见表1)。

表1 颈动脉狭窄超声评价标准

1.4 统计学方法 采用χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人斑块检出及IMT增厚情况比较 高龄组病人斑块检出率为97.1%，多发28例(82.4%)；中低龄组斑块检出率为92.9%，多发63例(68.5%)；2组病人均以多发常见，检出率均较高，但是组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组病人IMT增厚17例(48.5%)，中低龄组40例(40.4%)，组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人斑块检出及IMT增厚情况比较[n；百分率(%)]

2.2 2组病人的斑块分布情况比较 2组在双侧CAB处的斑块检出数目均明显高于CCA和ICA处。进一步统计分析显示，高龄组病人在R-CAB处斑块检出率高于中低龄组(P<0.05)；2组病人在R-CCA、R-ICA、L-CCA等其他部位的斑块检出率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人斑块分布情况比较[n；百分率(%)]

2.3 2组病人的斑块性质比较 高龄组的不稳定斑块共45处(50.6%)，中低龄组的不稳定斑块共163处(63.7%)。组间斑块稳定性差异有统计学意义(χ2=4.74，P<0.05)。与高龄组相比，中低龄组病人多为不稳定性斑块(见表4)。

表4 2组病人不同部位斑块性质(n)

2.4 2组病人的血管狭窄程度比较 高龄组轻度狭窄有61例(82.4%)，中低龄组轻度狭窄有205例(91.1%)。由此可见，高龄组与中低龄组病人均以轻度狭窄为绝大多数，而更高程度的狭窄相对少见。通过进一步秩和检验发现，中低龄组比高龄组的狭窄程度更为严重(uc=2.04，P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人血管狭窄情况(n)

3 讨论

颈动脉粥样硬化是引起急性脑梗死的重要危险因素之一。通过对不同年龄段急性脑梗死病人的颈动脉超声指标的对比研究，可以更深层次了解不同年龄段病人的颈动脉斑块性质、分布部位及血管狭窄程度等特点，为以后预防脑卒中发生提供有价值的参考。本研究通过对35例高龄与99例中低龄急性脑梗死病人的颈动脉超声指标比较发现，2组斑块检出数目均较高，但组间比较差异无统计学意义，与胡晓凯[5]研究一致。此外，结果还表明绝大多数病人颈动脉斑块往往双侧分布，并以多发常见，与李自超等[6]对脑梗死病人斑块数量的研究结果相符。

本研究中，高龄组在CAB处斑块检出率为77.3%，而中低龄组检出率为68.7%；2组病人在CAB处的斑块检出率明显高于其他部位，与蒋荷娟[7]研究一致。其机制可能是CAB处内中膜受到血流剪切力较其他部位更大，易出现损伤，加上此处为涡流，更易引起脂质沉积，逐步形成斑块。并且此处血小板易受到剪切力作用受损，进而形成附壁血栓。同时，结果还显示高龄组在右侧CAB处斑块检出率高于中低龄组。我们认为可能与右侧CAB处的解剖因素有关，加上高龄组年龄较大，基础疾病增多，颈动脉弹性及缓冲能力下降，形成斑块的可能性更大。

目前，有许多研究[8-10]已证实急性脑梗死的形成与颈动脉斑块性质和血管狭窄程度明显相关。首先，斑块回声是评估其稳定与否的重要参考指标之一。因为不稳定斑块的主要特征有内部脂质含量偏高、炎性细胞增多以及容易断裂的纤维帽结构等[11]，而这些特征使其在超声下多表现为低回声或不均匀性回声。年龄是影响斑块稳定性的重要因素之一。史敏[12]通过对55～64、65～74及≥75岁3组人群的颈动脉斑块稳定性比较发现，≥75岁年龄段病人的斑块稳定性比55～64岁年龄段更好。而本研究中高龄组稳定性斑块比例明显高于对照组，表明高龄组的颈动脉斑块稳定性较中低龄组更好，与上述基于人群的研究结果相符。因此，中低龄组老年的颈动脉斑块在今后诊疗过程中应受到更多的关注。

其次，随着斑块的不断发展，会逐渐导致颈动脉不同程度地狭窄。前循环脑组织也会因通过狭窄处的血流量急剧减少和远端压力不足导致缺血，从而形成急性脑梗死[13]。因而，准确地判定颈动脉狭窄的易发部位以及管腔狭窄的严重程度，对高危人群控制急性脑梗死的发生有着重要价值。本研究中，高龄组病人颈动脉轻度狭窄占82.4%，中低龄组病人颈动脉轻度狭窄占91.1%。由此可见，2组病人均以轻度狭窄多见，而更高程度的管腔狭窄相对少见。虽然，轻度的血管狭窄对管腔的弹性、血液的供应及状态等影响甚小，但是如果任其发展，不及时采取干预措施，也会势必发展成更严重程度的管腔狭窄甚至闭塞。此外，结果还表明中低龄组比高龄组狭窄程度更为严重，与刘慧荣等[14]研究结论基本一致，这提示我们应该更多关注中低龄组老年的颈部血管狭窄情况。

本研究对象均为住院病人，由于地域区别、病人未就诊等原因可能导致数据的偏倚；观察指标中的斑块回声强度凭超声医师肉眼观察，可能存在部分误差；仅凭常规超声评估斑块的稳定性有一定的局限性，只能达到初步评估的效果，更准确地评估需结合超声超微血管成像技术、超声造影等综合评价。

综上所述，高龄与中低龄老年急性脑梗死病人在斑块数目、IMT增厚等方面无明显差异。但是绝大多数病人斑块往往多发，并且常见于CAB处。与高龄组比较，中低龄老年在右侧颈动脉CAB处斑块较少见，而不稳定斑块较多见，血管狭窄程度较重。因此，中低龄老年的颈动脉斑块应受到更多关注，以降低急性脑梗死的发生率。