付伟，陈陶，陈宇，杜光

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030；2.湖北省卫生健康委员会药政处，武汉 430079)

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药率逐年升高，患者住院时间及感染病死率也不断上升[1]。据报道，我国医疗机构住院患者抗菌药物应用的比例约为70%，我国每100例住院患者每天使用量约为85限定日剂量(defined daily dose，DDD)，远高于欧洲国家使用量，而抗菌药物用量不足和过度暴露都是导致细菌耐药的主要因素[2-3]。为了控制耐药菌的产生，促进合理使用抗菌药物，我国从2011年开展抗菌药物管理专项整治活动，陆续颁布《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)、《2015年抗菌药物临床应用指导原则》等文件，湖北省也出台《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》，限制抗菌药物品种数，对抗菌药物分级管理，抗菌药物使用的权限和规范进行明确的要求，同时也对抗菌药物选购品种、抗菌药物使用适应证、特殊使用级药物管理和Ⅰ类切口手术预防用药进行了详细规定。为了解湖北省抗菌药物专项整治对妇幼保健院抗菌药物临床应用的影响，笔者收集2012—2019年湖北省内76家妇幼保健院抗菌药物使用的相关数据，并进行统计分析，以期为后续的政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1数据来源 资料来源于76家妇幼保健院提交至湖北省卫生健康委员会《医疗机构抗菌药物临床应用阶段性数据上报工作》2012—2019年相关数据，包括各医院抗菌药物使用品种数、门急诊和住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、抗菌药物微生物送检率、特殊使用级抗菌药物会诊率、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用情况等。76家妇幼保健院包括省级妇幼保健院1家，市州妇幼保健院14家，县级妇幼保健院61家。

1.2研究指标 采用世界卫生组织(WHO)推荐DDD方法，DDD值根据《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版[4]、《新编药物学》第18版[5]及药品说明书并结合临床用药的习惯确定，抗菌药物使用频度(DDDs)=抗菌药物消耗量(g)/DDD，抗菌药物使用强度以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数[(即DDD/(100人·天)]表示，DDD数=[DDDs/(用药总人数·天数)]×100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。Ⅰ类切口手术是清洁手术，即无菌部位的手术，手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。根据Ⅰ类切口手术分类相关规定，乳腺手术、子宫肌瘤切除术(排除截石位手术和经阴道手术)、附件切除术、输卵管妊娠切开取胚术、多囊卵巢综合征卵巢打孔术和输卵管结扎术纳入本次研究[6]。

1.3研究方法 采用Excel进行统计分析，比较各年度的变化差异，评估抗菌药物管理措施对妇幼保健院抗菌药物临床合理应用的影响。

2 结果

2.1抗菌药物品种品规变化情况 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫办医政发〔2012〕32号)明确妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。2012—2019年湖北省76家妇幼保健院抗菌药物品种数较为稳定，约30种，低于国家规定品种数。第3代及第4代头孢菌素类抗菌药物品规数从7.8下降到4.3个，其他类抗菌药物(第1代及第2代头孢菌素、头霉素类、喹诺酮类、碳青霉烯类、深部抗真菌类)品规数未见明显变化，见图1。

A.头霉素类；B.第1代及第2代头孢菌素；C.第3代及第4代头孢菌素；D.碳青霉烯类；E.氟喹诺酮类；F.深部抗真菌类。

2.2抗菌药物使用率及使用强度 2012—2019年湖北省76家妇幼保健院抗菌药物使用率总体呈下降趋势，其中急诊患者抗菌药物使用率一直维持在较低水平(13.1%～15.2%)。门诊患者抗菌药物使用率从29.4%下降到19.2%，已经达到国家卫生健康委员会不超过20%的要求。住院患者抗菌药物使用率从68.2%下降到58.4%，达到国家卫生健康委员会不超过60%的规定。住院患者抗菌药物使用强度从56.3(DDDs)下降到38.2(DDDs)，呈现下降趋势，达到国家卫生健康委员会规定目标值40(DDDs)。见图2。

A.门诊患者抗菌药物使用率；B.急诊患者抗菌药物使用率；C.住院患者抗菌药物使用率；D.住院患者抗菌药物使用强度。

2.3抗菌药物微生物送检率和特殊使用级抗菌药物会诊率 为规范抗菌药物的临床合理使用，国家卫生健康委员会对不同级别抗菌药物使用前微生物送检率设定基本要求[7-8]，其中特殊使用级抗菌药物使用前还需有专家会诊。2012—2019年湖北省76家妇幼保健院接受抗菌药物治疗的患者微生物送检率从18.4%上升到 36.3%；其中限制使用级抗菌药物送检率从23.3%上升到39.6%，特殊使用级抗菌药物送检率从33.4%到62.2%。特殊使用级抗菌药物会诊率也呈明显上升趋势，从56.1%上升到81.1%，见图3。抗菌药物微生物送检率、特殊使用级抗菌药物会诊率的指标虽然有一定程度的提高，但离国家卫生健康委员会规定的目标值仍然有较大的差距。

2.4Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况 Ⅰ类切口手术一般不推荐预防用药，对于有感染风险的推荐抗菌药物预防给药，目的是防治手术切口或器官的感染[9]。2012—2019年湖北省76家妇幼保健院Ⅰ类切口预防使用抗菌药物占比从48.4%下降到25.2%。抗菌药物品种选择合理率从73.4%提高到89.6%；抗菌药物时机合理率明显提升，从62.1%提升到76.5%；抗菌药物疗程≤24 h的比率从51.8%上升到72.4%，见图4。

A.接受抗菌药物治疗患者使用前微生物(合格标本)送检率；B.接受限制使用级抗菌药物治疗患者使用前微生物(合格标本)送检率；C.住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学(合格标本)检查百分率；D.特殊使用级抗菌药物使用时患者会诊率。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药的情况越来越严重。细菌产生耐药可分为天然耐药和诱导耐药，其中影响最大的是诱导耐药的细菌[10]。患者在临床诊疗过程中手术或侵入性操作容易导致致病菌入侵或感染，合理使用抗菌药物是减少病原菌耐药率及延缓耐药菌株出现的关键[11-12]。

本研究的目的是分析2011年抗菌药物专项整治以来，湖北省76家妇幼保健院2012—2019年度抗菌药物使用的各项指标变化趋势。通过抗菌药物专项整治等管理措施，76家妇幼保健院抗菌药物管理相关指标得到明显的控制，整体使用量与使用强度有一定程度的下降，微生物送检率也有了进一步的提高。特殊使用级抗菌药物作为重点管控对象，通过对医生处方权的限制，用药前微生物送检率的要求及必须通过专家会诊等方面的综合管理，避免不必要的使用和盲目使用。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理是抗菌药物管理的另一个重心。相关研究表明，预防使用抗菌药物并不能减少术后感染的发生[13]。本研究的分析结果显示，湖北省76家妇幼保健院抗菌药物微生物送检率、特殊使用级抗菌药物会诊率仍然低于国家卫生健康委员会规定的目标值。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的比例有所下降，但抗菌药物选用的品种、疗程和用药时机尚不理想。这可能是因为本研究分析对象多数是县级妇幼保健院，其对抗菌药物临床合理应用监管力度不足以及无法独立开展微生物学检查，导致部分指标不能达到国家的要求。

A.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例；B.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合理率.C.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时机合理率；D.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物疗程≤24 h百分率。

尽管我省通过行政管理等手段干预后，抗菌药物滥用得到一定程度的改善，但抗菌药物管理还存在很大的不足，长效管理机制亟待建立。一方面应建立行政干预与多学科专业协作相结合的管理模式。依托抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会，对我省抗菌药物管理和细菌耐药形势进行总体研判，并开展相关研究和评价。鼓励医疗机构建立由临床药学、感染性疾病、临床微生物专家及医院感染控制、医院信息、医院行政部门等组成的联合管理模式。另一方面加强信息化建设，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。依托省级抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网的信息数据，以及全省医疗服务综合监管系统的相关数据，实现数据的采集与分析。

综上所述，湖北省76家妇幼保健院抗菌药物的滥用得到一定程度的限制，但微生物送检率、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况均没有达到国家卫生健康委员会规定的标准。由于目前的抗菌药物管理只是单纯强调从程序上限制抗菌药物的使用，而临床情况复杂多变，真正做到抗菌药物临床合理使用应该从建立多学科协作抗菌药物管理临床模式着手，强化信息化管理，促进临床安全、有效、经济地使用抗菌药物。