上官小芳，柯萌，杨林慧，刘雨鑫，王佳，蔡沅璇，黄锐，张程亮

(1.华中科技大学同济医学院药学院，武汉 430030；2.陕西省安康市汉滨区卫生健康局，安康 725000；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

1995—1996年，美国医疗安全协会(ISMP)对161家医疗机构的严重损伤事件调查后发现，多数致死或造成严重伤害的药品差错事件是由少数特定药物引起的，于是引出高危药品的概念[1]，国内又称高警示药品。2003年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)将提高患者应用高危药品的安全性作为患者安全的六个目标之一，并要求经认可的医院每年至少进行一次前瞻性风险评估，并建议应用失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)来执行此任务[2]。世界卫生组织(WHO)及一些发达国家和地区已将高危药品管理列为医疗风险管理的重要内容，并建立比较规范完善的管理制度，近年来多项报道亦展示国内医疗机构在高危药品管理领域的进展，其中FMEA是目前较为认可的方法[3-4]。

随着医药科学技术的高速发展和医药卫生体制的变革，FMEA已经无法满足高危药品的全面、精准的管理。研究者们近年来也陆续开发其他用于高危药品风险管理的工具，其中社会技术概率风险评估(sociotechnical probabilistic risk assessment，ST-PRA)是较受青睐的一种方法。ST-PRA从航空和核能行业引进并经过调整之后，应用于医疗卫生领域以降低人为和技术因素导致的医疗事故发生频率[5-6]，但ST-PRA在国内尚未得到充分的认识和应用。因此，笔者在本文阐述FMEA和ST-PRA法在高危药品风险管理中的应用，并对其进行总结和比较，以期为高危药品风险管理研究方法选择提供依据。

1 FMEA在高危药品管理中的应用

FMEA是指每个失效模式都可能有一个或多个效应，每个效应都有各自的发生频率和风险[7]。通过寻找所有潜在的失效模式并分析其风险等级，根据风险等级将各个失效模式进行优先排序，有针对性地抓住问题的关键，从而使整个系统向最佳状态前进，做到“少失误”，甚至“零失误”。FMEA应用于高危药品风险管理的实施步骤如下[2，4，8-10]。

1.1组建FMEA小组 一般由高危药品专家组成，可包括医生、护士、药师、护理和管理人员，并任命一名组长，对小组成员进行定期培训，明确目标、任务和要求。

1.2绘制系统的流程图 收集前期发生或文献报道的相关案例，可将高危药品在医疗机构中的流通环节正确全面的流程图绘制出来。流程图可以先确定主流程，再根据需要绘制子流程。

1.3分析流程中的失效模式及其产生原因 运用文献研究等方法对高危药品所有潜在的风险因素以及对应的原因进行分析。这一步骤是整个FMEA中最为关键的一环，直接影响到分析结果。

1.4计算失效模式风险危急值(risk priority number,RPN) 组织FMEA小组填写FMEA表格，探讨出每个失效模式的严重程度(severity,S)，发生频度(likelihood of occurrence,O)、不易探测度(likelihood of detection,D)，每个维度选择1～5分代表其程度。利用这三个维度计算出RPN值，RPN=S*O*D。

严重程度是指某个高危药品失效模式发生后其对整个不良事件所造成的影响程度，1分代表“无害”，5分代表“非常严重”。发生频度是指某个高危药品失效模式发生的频率，1分代表“可能发生，但尚未发生过”，5分代表“几乎总是发生”。不易探测度是指某个高危药品失效模式能够被检测出来的概率，即某个高危药品失效模式可以被实施者发现的难易程度，1分代表“差错总能被发现”，5分代表“差错不能被发现”。

1.5评估结果 将高危药品风险因素按RPN值排序，选择优先改善的因素。RPN值越高的因素需优先考虑。这一步骤是抓住整个流程中关键项目进行改善，可节约FMEA风险管理的时间及经费。

1.6提出改善措施 对较高RPN值的因素提出改善措施，采取相应对策预防失效模式的发生。

1.7实行新措施，对流程进行监测和记录 在改善措施实施后，应该重新对FMEA的实施结果进行监测和记录，进而对结果进行评估，根据评估结果不断地对流程进行修改完善，最终达到一个较为完美的方案。

美国国家质量论坛主席肯尼斯·W·凯泽认为，医疗风险问题难以改进的原因是缺少事故的预防机制[11]。而FMEA是前瞻性的风险评估方法，可提前发现并预防可能出现的高危药品管理问题。目前已有医院利用FMEA进行高危药品风险管理，包括对高危药品在医疗机构流通环节、管理制度及对单个药品的用药流程进行风险控制，发现处方开具及识别错误、药品失效、高危药品未放置专柜和集中存放、无专人管理、无明显标识或标记、目录与实物不符等风险因素，并对高危药品处方开具、药品调剂和存放、药品管理、药品审核、用药等环节进行评估和改进，均取得很好的效果，很大程度降低高危药品使用风险，提高使用的安全性[9]。

2 ST-PRA在高危药品管理中的应用

ST-PRA源自于20世纪70年代中期，用于提高核电厂安全性的方法-概率风险评估(probabilistic risk assessment，PRA)。PRA先后应用于航空航天、制造业和自然灾害等复杂系统中低频率、高风险事件的检查，对这些高风险的产业来说，以前用于减轻单个错误风险的设计要求已经无法满足需求，因此开始研究可能导致灾难性事件的多个风险因素组合的评估模型[12]。但PRA对人为因素的建模能力有限，因此重新对模型进行修改，并将人为错误也纳入模型中后形成ST-PRA[13]。在高危药品使用中，卫生工作人员心理疲劳和工作任务繁重等“人为因素”都可能导致用药差错[14]。因此用药差错的过程及原因无法完全采用系统方法来分析，需引入其他行业提供的知识和方法来改善用药差错的问题。ST-PRA主要研究人为因素和技术因素对风险事件发生的影响，根据风险因素发生概率对复杂系统进行建模，评估风险点，把过程失败与人为错误和行为规范联系起来，并根据发生差错事件的可能性制定风险控制策略。因此将ST-PRA引入高危药品风险管理中具有较高的应用价值。

ST-PRA是定性过程分析技术和量化决策支持模型的混合体，涉及详细的“演绎”过程分析方法，应用于高危药品风险管理的过程如下[5，14-18]。

2.1确定会引起高危药品风险的关键因素 基于所识别的主要风险因素创建基本事件的初始列表。首先，通过灰色文献检索获得已知的高危药品风险因素及其估算率；其次，对医院进行实地考察，为风险建模的社会技术部分提供背景元素；最后进行专家咨询，以进一步增强模型的专业性及实用性，确定最终的关键风险要素和基本事件的初始列表。

2.2确定风险要素之间的相互关系和作用机制 通过路径分析、归纳与演绎等方法，分析高危药品风险控制关键要素内部之间、关键要素与高危药品风险之间的关系，确定各关键要素对高危药品风险影响的环节、方向和强度等，最终系统地揭示高危药品风险控制关键要素对风险的作用机制，探索其变化规律。

2.3建立故障树(fault tree analysis，FTA)模型 ST-PRA利用逻辑关系和概率理论来构建故障树模型。故障树是ST-PRA中用于将风险可视化的工具，用来说明各个风险点如何相互影响、单独或组合事件对顶部事件贡献机制，树的形状可以用来说明系统的健壮性和脆弱性。故障树由三个主要元素组成：“基本事件”“与门”和“或门”“顶部事件”。“基本事件”是最基本的高危药品风险因素，其可通过“与门”或“或门”组合或创建更高级的状态，最终产生高危药品流通过程的分层流程图。“与门”是指一种结合基本事件的方法，其中该门下所有的基本事件都需要满足条件，才可以进入到更高一级的事件；“或门”则只需要该门下的任一事件满足条件即可进入到更高一级的事件；“顶部事件”为用药差错发生。

2.4添加风险概率估计 树形结构形成后，通过给基本事件添加概率估计进入模型开发的第二部分。高危药品用药差错中，由于差错事件报告不足，通过数据开发的风险模型与通过差错事件报告形成的风险模型显著不同。但实际上，大多数用药差错并没有实际基础事件的概率数据，另外对顶级事件的报道可能存在偏倚，因此发生率经常被低估，且有关人为错误和技术因素的概率能够被掌握的信息十分有限。故在可获得范围内，将来自同行评审和灰色文献的信息作为估计基本事件概率的起点。当在这些估计中发现差距时，继续进行更多、更有针对性的文献回顾或者对相关风险点的专家进行深入访谈，通过迭代过程向上或向下进行调整，最终确定估计概率值。当需要依靠技术专家来估计概率时，需要对故障树模型进行敏感性分析。

2.5对故障树进行敏感性分析 敏感性分析可以被认为是一系列基于“假设”的测试来研究ST-PRA模型的鲁棒性。这些分析从检查故障树模型的基本事件开始，然后改变一系列基本事件的概率值以确定主要事件的组合(即割集)是否会改变高危药品用药差错的风险，从而确定一个最有可能降低风险的干预措施。最小割集是基于模型中所包含的概率估计来识别和排列导致顶部事件的独特事件组合。即使在建模初始阶段基本事件概率不准确，敏感性分析仍然可确保识别故障树模型是否合适。如果在敏感性分析之后识别出相同的贡献者，则可以保证模型的完整性。如果未识别出，即需要收集更多的数据(例如与医务人员进一步访谈)来提高概率估计的可靠性。

2.6制定风险因素的控制策略并动态监测及更新 ST-PRA为医疗体系提供另一种风险评估方法，医务人员可以清楚认识到自己在用药差错过程中位置以及对整个事件的影响程度，这种灵活的风险模型可为最后的决策提供理论基础。

国外学者在可能产生用药差错的各个环节都进行了研究，各个环节有较为准确的用药差错概率，因此运用ST-PRA创建风险模型以提高患者的用药安全。例如，COHEN等[19]对社区药房的高危药品中经常使用的4种药品进行建模，通过ST-PRA创建精确描述错误路径的风险模型以及确定指定药品可预防的不良反应事件(PADEs)发生率，最终找出3个高发生率的PADEs，根据所得高发生率的PADEs提出改善措施，并对干预措施的有效性进行排序，发现双人录入并核对可降低高危药品使用风险50%～87%，并且≥2种干预措施相结合可进一步降低风险，为社区药房管理提供更有效的风险管理策略。

3 ST-PRA较FMEA在高危药品管理中的优势

目前大多医疗机构仍依赖于FMEA等传统方法进行高危药品风险管理，但FMEA是最基本的风险分析类型，主要集中在系统和过程错误的分析[20-23]。假设高危药品在医院流通过程中有3个环节可能出现用药差错，分别利用FMEA和ST-PRA对其进行管理和评估，具体评估过程分别见图1，2。

由案例可知，FMEA可提供关于风险或用药差错的定性信息，但不能量化风险水平，也不能反映模型中风险因素之间的相互依赖性和相互影响性。而ST-PRA使用“自上而下”的方法，首先确定一个不希望发生的结果作为顶事件，研究所有可能导致此事件的风险因素的集合，与FMEA相比在高危药品管理领域有以下优势。

图1 利用FMEA进行高危药品风险管理和评估流程图

图2 利用ST-PRA进行高危药品风险管理和评估流程图

3.1提出一种以“人为因素”状态为主的全面风险评估 ST-PRA能够代表广泛的视角，包括风险模型中的操作程序、技术因素和人为因素等背景因素[6]。并且能够在高危药品可能会导致不良后果的事件实际发生之前进行识别，从而使决策者能够进行有针对性地干预。同时允许在低频或高频，且高风险事件的复杂系统中进行动态检查，模拟可能会增加或减少高危药品风险的事件、过程和行为的风险因素，以及最可能导致复杂系统出现错误的多个风险因素的影响[24]，从而使得不同风险的客观评估和比较成为可能。以往的研究表明[25]，高危药品用药差错不仅存在于管理、医院内部流通等“技术因素”，还与医务人员的工作、心理状态等“人为因素”有关，因此ST-PRA可将“人为因素”纳入风险模型中，进行全面的评估。

3.2量化风险并使其可视化 通过进行专家小组的讨论和文献研究，可确定高危药品各个环节发生差错的概率，通过软件方便计算量化风险组合，最终可呈现用药差错的概率。利用故障树模型，提供复杂系统的视觉描述以及导致差错发生各环节之间的相互影响，而其他的风险评估工具只能捕捉到最终的结果，无法对中间的故障率进行了解。通过使用逻辑关系和贝叶斯概率[26]，对可能导致高危药品用药差错的多个风险点之间复杂的相互作用和相关性进行建模，且根据发生概率的高低来确定干预措施的优先次序，从而提供有针对性的干预路线图。同时通过敏感性分析，可将与误差率估计相关的不确定性纳入模型。

3.3促进快速评估与改进 ST-PRA能够预测最常见的错误路径，对高危药品发生用药差错各个环节进行相对风险排名，解决高风险事件，可以保证最大程度降低风险。通过及时识别模型的变化情况，根据定量的风险模拟不同的干预措施，以确保风险降低或缓解措施是有效的[27]。一旦确定高危药品特定风险组合的干预措施，就可以更新故障树模型，以反映干预措施对顶级事件发生概率的相对影响。此外，实时监测并收集高危药品用药差错的数据用于更新模型并提出最新的干预措施。通过这种方式，即使在建立模型之后，也可实时更新风险模型和提供有效的干预措施。

3.4促进医院用药安全文化 ST-PRA为医务人员提供另一种基于患者安全系统的风险评估工具[28]，所有高危药品使用者和管理者可看到他们自身在用药差错过程中角色和相互依赖关系，以及他们的行为之间如何相互影响，以及最终如何影响用药差错的发生概率。使医务人员能够清楚地认识自身在高危药品用药差错过程中的影响程度，使其重视可能导致差错发生的行为或环节，从而促进医院用药安全文化。

ST-PRA主要研究人为因素和技术因素对风险事件发生的影响，根据风险因素发生概率对复杂系统进行建模，评估风险点，把过程失败与人为错误和行为规范联系起来，并根据发生差错事件的可能性制定风险控制策略。通过这种方式更准确地描述高危药品用药差错风险因素的产生原因以及发生频率，从而降低用药差错发生的概率。

4 结束语

高危药品使用不当极易引起严重后果，有必要加强对高危药品风险管理以降低用药差错，而风险管理的方法将直接关系到风险控制的效果。FMEA已被国内医疗机构用于高危药品的风险管理，可根据FMEA分析表列出用药差错潜在的风险因素，并对其进行评估和排序，有针对性地提出改进措施，从而降低用药差错发生的可能性[29-30]。而ST-PRA可同时纳入人为和技术因素、并将风险量化和动态评估，高危药品作为每个医院的重点管理药品，其用药差错为高风险事件，因此将ST-PRA引入作为高危药品风险识别及控制模型，有着其他风险技术评估方法不可替代的优势[31]。

综上所述，ST-PRA与FMEA都能对用药差错进行有效地控制，降低高危药品用药差错的概率。FMEA能够对高危药品风险管理进行前瞻性的评估，并能针对性地提出问题的关键、全过程、系统地进行风险管理。但ST-PRA相较于FMEA可全面评估高危药品用药差错风险的技术因素和人为因素，同时还可以对差错发生的过程和概率进行准确判断，并将其进行可视化和动态处理，让医务人员对于自身在各个环节的定位和对整个事件的影响有清晰地认识并引起重视。在利用ST-PRA技术进行建模的过程中需明确高危药品各个差错环节发生差错的准确概率，目前在我国高危药品风险管理中对各差错环节发生概率的研究较为缺乏。随着对高危药品各个可能发生差错的环节进行深入研究并有较为准确发生概率时，笔者认为ST-PRA可在高危药品风险管理中得到更加广泛的应用，可大幅度降低高危药品用药差错的概率。