潘碧云 陈仕银 温达 王燕英

(中南大学湘雅医学院附属海口医院全科医学科，海南 海口 570208)

心房颤动(AF)可引起脑卒中风险增加5倍〔1〕，确定缺血性脑卒中的原因对于选择适当的抗血栓治疗以预防复发性脑卒中非常重要〔2〕。然而，约25%的缺血性脑卒中原因不明，被称为隐源性脑卒中〔3〕。最近的一篇论文报道，大多数隐源性脑卒中是由于血栓栓塞导致的〔4〕。目前评估AF患者脑卒中风险的方法是CHA2DS2-VASc评分系统，建议对评分超过2分的患者口服抗凝药物治疗〔5〕。虽然CHA2DS2-VASc评分系统是一种极其简单且经济有效的评估脑卒中风险的方法，但临床上还需要一种简便快捷通过普通心电图(ECG)数据来量化潜在的左心房(LA)重塑，从而提高CHA2DS2-VASc评分的预测价值。标准12导联ECG上V1导联P波终末电势(PTFV1)是定量LA结构和电生理异常的简单参数〔6〕，其与一般人群中AF的风险增加相关〔7〕，也与隐源性或心源性栓塞性脑卒中的发生率较高有关〔8〕。本研究旨在评价PTFV1与老年AF患者LA重构(如LA大小)和基于心脏磁共振(CMR)检查的心肌纤维化的关系及评估PTFV1与脑血管意外(CVA)之间的关联。

1 资料与方法

1.1一般资料 对海口市人民医院全科医学科、心血管内科、神经内科近2年来的346例年龄在60岁以上的阵发性AF患者进行CMR成像。排除ECG或CMR时AF发作的患者117例。其余229例在ECG和CMR时均处于窦性心律的患者被纳入最终分析。CVA组(21例)为行ECG或CMR检测之前有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者，其余患者归为对照组(208例)。CVA之前通过CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。

1.2ECG的检测 标准12导联ECG由Marquette MAC 5000 ECG系统(美国GE公司)在静止时记录，以10 mm/mV校准，速度为25 mm/s。心血管内科电生理学专家在对研究和分组均不知情的情况下，手工测量ECG上的P波。PTFV1定义为导联V1中，P 波呈正负双向时，终末负性 P 波的振幅(mm)与时间(s)的乘积，见图1。

图1 PTFV1

1.3CMR检测 使用具有32通道相控阵线圈的3.0T MR，采用稳态自由激发序列(最小重复时间/回波时间，翻转角为80°，面内分辨率为1.4 mm×1.4 mm，切片厚度为8 mm，间距为2 mm)进行垂直和水平长轴CMR成像，时间分辨率为20～40 ms。我们使用离线半自动多模态组织追踪软件6.0版(东芝、东京日本)分析长轴双腔和四腔磁共振成像(MRI)中左心室(LV)的结构和功能。从相位体积曲线获得LA最大和最小体积(Vmax和Vmin)，再结合体表面积计算LA Vmax和Vmin指数(单位为ml/m2)。LA射血分数(EF)=(Vmax-Vmin)×100%/Vmax。在纳入的229例患者中，117例(51%，CVA组13例，对照组104例进行了延迟钆强化(LGE)以评估LA纤维化。

2 结 果

CVA组发生高血压患病率、冠状动脉疾病患病率及CVA前CHA2DS2-VASc评分均显著高于对照组(P<0.05)。与对照组相比，CVA组P＇振幅更大，持续时间更长，PTFV1更高(P<0.05,P<0.001)。CMR分析显示：CVA组LA Vmin指数明显高于对照组，LAEF明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。在CVA组与对照组LV质量指数、LVEF和舒张末期容积，无显著差异(P>0.05)，见表1。CVA组与对照组LA-LGE范围(LA表面百分比)无显著差异〔12%(6%～18%) vs 11%(5%～35%)，P=0.22〕。

表1 两组基本特点比较

较大的LA Vmin指数与较长的P＇波持续时间和较高的PTFV1相关(P<0.05)。LALGE与P波指数之间无显著相关性。较低的LV射血分数也与较高的PTFV1相关(P<0.01)。见表2。

表2 LA和LV测量与心电图V1导联中P波参数的关联

单因素(未校准)分析确定CHA2DS2-VASc得分、PTFV1、LA Vmin和LAEF作为CVA的因素，校准后的CHA2DS2-VASC评分(模型1)，PTFV1和LAEF仍然与CVA显著相关。另外校准LA Vmin指数(模型2)，PTFV1与CVA相关，独立于CHA2DS2-VASc评分和LA Vmin指数(P=0.002)。见表3。基于PTFV1和CHA2DS2-VASc评分的AUC显著高于单独CHA2DS2-VASc评分(0.772 vs 0.658，P<0.001)，见图2，表4。

表3 与CVA相关的单因素和多因素分析

图2 基于PTFV1和CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线

表4 根据CVA的临床和LA参数曲线下面积

3 讨 论

本研究结果提示，老年阵发性AF患者中，标准12导联ECG的PTFV1与LA Vmin和LVEF相关，但与LA LGE显示的LA纤维化程度无关。PTFV1是CVA的标志物，与CHA2DS2-VASc评分和LA Vmin无关，PTFV1可以作为CVA的心电标志物。

PTFV1由Morris等〔9〕引入，已被证实是LA扩大的特异性标志物。据报道，PTFV1与LA压力增加，LA肥大和心房间传导异常有关。这些结构改变和电重构对AF的发展很重要〔10〕，这表明PTFV1可能是AF发展的标志。在阵发性AF患者中，心肌纤维化会导致心房重构，引起心肌舒张和收缩功能障碍，有助于血栓形成〔11〕。实际上，PTFV1与一般人群中AF风险增加有关〔12〕。

AF是心脏栓塞性脑卒中的公认原因，持续性和阵发性房颤的栓塞风险相似〔13〕。我们发现PTFV1与CVA相关，独立于CHA2DS2-VASc评分，此外PTFV1超过基于CMR的LA重构指数，例如LA Vmin和LA纤维化，提示PTFV1是LA重构的更敏感标记物〔14〕。PTFV1可以检测到LA扩张前LA的细微传导速度减慢，这种变化不会出现在LGE上〔15〕。高PTFV1与LV血分数降低相关，但与LAEF无关，这也表明PTFV1在左心房功能障碍之前能够识别LA重构，因为高PTFV1与LV舒张末期压力升高相关，而LV舒张末期压力升高，往往提示左房功能异常。

最近基于社区的流行病学研究表明〔16〕，PTFV1与不依赖于AF的CVA相关。但是，AF的患病率可能被低估，因为这些研究可能会遗漏阵发性AF患者。本研究结果表明，PTFV1通过量化与AF相关的潜在LA重构，提供了超过CHA2DS2-VASc评分的CVA的评估价值。因此，PTFV1可以潜在地识别CHA2DS2-VASc评分为1分的高风险患者，往往这些患者可以从口服抗凝药物预防血栓栓塞中获益。此外，PTFV1测量方法简单且价格低廉，因为它只需要标准的12导联ECG进行定量，这已经成为常规临床检查的一部分。本研究发现：LAEF也是CVA的独立标记，其临床评估价值也超过CHA2DS2-VASc评分，但LAEF需要影像学设备支持，如CMR成像或超声心动图，比标准12导联ECG更耗时且更昂贵。

本研究有局限性。本研究是一个单中心，回顾性，横断面分析，本研究排除了行ECG和CMR检查时发作的患者，这些患者也可能会发生CVA。永久性AF患者无法测量PTFV1，而CHAD2DS2-VASc评分则可以，因此，选择偏差的可能性是不可忽视的。此外，CVA之前的抗凝治疗和每位患者的CVA(腔隙，栓塞等)机制尚不清楚。

总而言之，PTFV1是CVA的标志物，不依赖于CHA2DS2-VASc评分和LA Vmin，并且提供了超过CHA2DS2-VASc评分的预测价值，作为AF患者的CVA的标记。对PTFV1的评估可以识别口服抗凝药物预防栓塞获益的脑卒中高风险患者。