王海珠　陈梅兰　钟少文　司徒红林

[摘要] 失眠往往贯穿乳腺癌疾病的始终，对患者的日常生活影响至深。林毅教授通过长期临床实践发现乳腺癌相关性失眠患者多出现肝郁脾虚的征象，将其病因病机归纳为肝失疏泄、脾气虚弱，主要证型分为肝郁气滞证、肝血不足证和脾虚证，治疗当以疏肝养血健脾为主，在遣方用药上重视辨病与辨证相结合，根据乳腺癌分子分型和围术期、围化疗期、围放疗期及巩固期的分期治疗特点辨证施治;并倡导心药并举，配合生活饮食调理和精神调摄，治疗乳腺癌相关性失眠临床效果显著。

[关键词] 乳腺癌;失眠;心药并举;名医经验;林毅

[中图分类号] R246.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0150-04

Professor Lin Yi′s clinical experience in treating breast cancer related insomnia

WANG Haizhu1   CHEN Meilan1   ZHONG Shaowen2   SITU Honglin2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China; 2.Department of Breast Disease， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China

[Abstract] Insomnia occurs throughout the breast cancer and has a profound impact on patients′ daily life. According to her long-term clinical practice， professor Lin Yi has found that patients with breast cancer-related insomnia usually have signs of liver stagnation and spleen deficiency. She summarized its etiology and pathogenesis as liver not freely distributing as well as spleen qi deficiency. The primary syndromes of insomnia include liver depression and qi stagnation pattern， liver blood deficiency pattern and spleen deficiency pattern. The main treatment should be soothing liver， tonifying blood and invigorating spleen. In prescription and medication， professor Lin Yi attaches importance to the connection of disease differentiation and syndrome differentiation and emphasizes the molecular classification and the characteristic of staged treatment， which are divided into perioperative period， peri-chemotherapy period， peri-radiotherapy period and consolidation period. It is advocated to develop mind and medication simultaneously， coordinating with life and mental adjustment. The therapeutic effect of breast cancer-related insomnia is significant.

[Key words] Breast cancer; Insomnia; Develop mind and medication simultaneously; Famous doctor′s experience; Lin Yi

据2018年全球癌症数据[1]显示，乳腺癌高居全球女性癌癥发病率和死亡率首位，分别为24.2%和15.0%，严重威胁女性的健康。在乳腺癌患者中，出现失眠的患者更是高达20%～70%[2]。失眠是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特点的睡眠障碍[3]，属于中医“不寐”“不得卧”等范畴，与乳腺癌发病和预后呈正相关[4]。持续的失眠会加剧癌症患者疲劳和抑郁症状，影响其生存[5]。乳腺癌相关性失眠的西医治疗包括药物治疗和非药物治疗[6]。心理认知疗法、瑜伽等非药物治疗效果显著且副作用小[7]，但因多种因素未能在我国普及，目前仍是以药物治疗为主[8]。但药物治疗存在长期依赖性、认知功能损害等不良反应[9]。研究显示[10]，中医药治疗乳腺癌相关性失眠疗效明显，不良反应又少，值得进一步推广。

林毅教授是首届全国名中医，国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，从业50余载，学验俱丰。林毅教授独辟蹊径，运用脏腑辨证法，充分结合乳腺癌患者发病和治疗特点，在乳腺癌相关性失眠治疗方面独具匠心。笔者有幸跟师学习多年，获益匪浅，兹总结如下：

1 病因病机

乳腺癌属于中医学“乳岩”的范畴，其病名最早见于《妇人大全良方》[11]，曰：“初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峥岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩。”《格致余论·乳硬论》[12]云：“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，……名曰乳岩。”均阐明了乳腺癌肝郁脾虚的病因病机，揭示了乳腺癌患者长年焦虑抑郁的特点。宋代邵康《能寐吟》[13]：“大惊不寐，大忧不寐。大伤不寐，大病不寐。”《类证治裁·不寐》[14]云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”指出了乳腺癌患者因肝气郁滞，七情过极，脾虚而导致不寐。林毅教授认为，乳腺癌相关性失眠患者因情志不遂，加之手术、化疗、放疗和内分泌治疗等癌症系统治疗使脏腑受损，导致肝气郁滞，耗伤肝血，并因思虑过多伤脾，脾气虚弱而出现失眠，将其主要病因病机归纳为肝失疏泄、脾气虚弱。

1.1 肝失疏泄

《临证指南医案》[15]提出“女子以肝为先天”。乳房为肝经循行之处，肝失疏泄，气滞、痰凝、血瘀等病理产物出現导致乳腺癌，并上扰神明而致失眠，故乳腺癌患者失眠的病机当以肝郁首当其冲[16]。《症因脉治·内伤不得卧》[17]云：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞;或尽力谋虑，肝血所伤。肝藏血，阳火扰动血室，则夜不宁矣。”肝乃情志之脏，藏血，主疏泄，肝血充足，血脉和利，精神乃治;血舍魂，《黄帝内经》[18]云：“随神往来者谓之魂。”“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”若肝失疏泄或肝血不足，导致肝不藏魂则会出现夜寐不安[19]。

1.2 脾气虚弱

《景岳全书·不寐》曰：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”[20]乳腺癌患者因思虑太过伤脾或乳腺癌手术和放化疗等耗伤脾气，脾胃相表里，脾气亏虚，胃气亦虚。脾胃为气机升降之枢纽，若脾胃功能失常，脾不能升清，胃气不降，上犯于脑，脑为元神之府，主宰人身之寤寐，元神受扰，则出现不寐。《素问·逆调论》[18]中岐伯曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也。”脑肠轴理论便是“胃不和则卧不安”的现代阐述。胃肠道与大脑之间有着密切的联系，它们通过肠道菌群、免疫、内分泌和神经系统相互影响，形成脑肠轴[21]。肠道菌群是其核心部分，乳腺癌会导致肠道菌群失调[22]，菌群丰富程度降低，进而影响大脑的行为和认知，出现失眠、抑郁焦虑等精神问题[23]。林毅教授结合现代脑肠轴理论，认为乳腺癌相关性失眠的发病与脾虚关系密切，基本病机为脾虚失于运化，胃气虚不能潜降，神失安宁，故而失眠。综上可知，林毅教授认为乳腺癌相关性失眠的主要病机为肝失疏泄、脾气虚弱，病位在肝脾。

2 辨证施治

林毅教授高度重视治肝在乳腺癌相关性失眠中的作用，她提出的“六郁治乳”思想灵活运用于其中，并强调要“不离乎肝，不止于肝”的观点[24]。肝与脾关系密切，常常相互影响，故在治疗中要注意兼顾脾胃，体现了林毅教授“不止于肝”的思想。结合乳腺癌相关性失眠的病机，治疗上当以疏肝健脾为法。常见的证型为肝郁气滞证、肝血不足证和脾虚证。

2.1 肝郁气滞证

气机不畅是影响乳腺癌患者睡眠的重要因素，严重影响患者生活质量和乳腺癌的发生、发展。肝郁气滞证一般以情志焦虑抑郁、胸胁及乳房等肝经循行的部位胀痛为主。症见：入睡困难，尤以精神紧张抑郁或性情烦躁时加重，胸闷，胁肋部胀痛，喜太息，脘腹闷痛，大便不畅，小便调，舌淡，苔薄白，脉弦。治以疏肝理气解郁为法，方选柴胡疏肝散加减：柴胡10 g、郁金15 g、青皮10 g、香附15 g、厚朴15 g、赤芍15 g、白术30 g、枳壳10 g、川芎15 g、甘草10 g。

2.2 肝血不足证

《外台秘要》[25]云：“百病之后，虚劳烦扰，不得眠卧。”乳腺癌患者因肝郁化火致肝血亏虚，虚热扰神，魂不安藏，故而不寐，症见：虚烦失眠，难以入睡，心悸不安，咽干口渴，舌红，苔薄，脉弦细，治以养血安神，清热除烦为法，方用酸枣仁汤加减。林毅教授认为该类患者常因疾病对生活和社交等影响出现害怕、焦虑等心神不安的表现，故常加予龙骨、珍珠母、磁石重镇安神，并辅以理气宁心安神药物。常用药：酸枣仁30 g、川芎15 g、知母10 g、茯神20 g、珍珠母30 g（先煎）、蜜远志15 g、五味子15 g、龙齿30 g（先煎）、柏子仁15 g、合欢花15 g、夜交藤30 g、甘草10 g。

2.3 脾虚证

脾虚运化失健，输布精微乏力，致水湿内生;食入不运，消化迟缓，其病在脾，脾病常易伤及于胃，胃气不和而致失眠。症见：失眠多梦，眠浅易醒，精神萎靡，脘腹胀闷，纳欠佳，大便溏泻或便秘，四肢乏力，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉缓弱。治以健脾为法，方选参苓白术散加减：党参15 g、茯苓15 g、白术30 g、桔梗10 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g（打碎后下）、甘草10 g、陈皮15 g、山药15 g、扁豆15 g、炒麦芽20 g、炒稻芽20 g。

在从脾治疗乳腺癌相关性失眠患者时，林毅教授尤其重视调理脾胃之气机，通腑行气，常佐予枳壳为通用，利肠胃;枳实破气消积导滞;莱菔子顺气开郁，消胀除满;厚朴行气消积等，使得胃气下降，腑气得通;陈皮、鸡内金、炒麦芽、炒稻芽等理气消食。

3 病证结合

林毅教授在临床治疗中还重视辨病和辨证相结合的整体治疗观念。乳腺癌相关性失眠与乳腺癌疾病特点息息相关，应当结合乳腺癌分子分型及围术期、围化疗期、围放疗期和巩固期4期的分期[26]治疗特点辨证施治。手术伤筋动血易致气血两虚，加予归脾汤益气养血;化疗易致脾胃不和，加予香砂六君子汤健脾和胃;放疗火毒易灼伤津液出现气阴两虚，治疗当加予沙参麦冬汤或百合固金汤益气养阴;内分泌治疗期间患者常出现潮热盗汗、腰膝酸软、耳鸣等肾阴亏虚的症状，故治疗加予六味地黄丸或左归丸滋肾补阴。

4 生活调摄

林毅教授倡导心药并举，养护并重。在药物治疗基础上，还应当注重生活饮食调理和精神调摄。林毅教授根据十二经络循行规律制定生活作息时间表，倡导守时健康理念，注重均衡饮食，结合中医经络理论，指导患者在11：00至13：00时拍打腋下和肘窝，并按压少冲、神门、通里等心经穴位宁心安神助眠;21：00至23：00時以艾叶30 g、花椒50 g等温通之品煮水沐足，条畅三焦气机，辅助睡眠。此外，林毅教授强调精神心态调整尤为重要，正如《黄帝内经》[18]云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”林毅教授常教导患者要保持积极乐观的心态，舒畅的心情，尽量避免不良因素刺激;要重塑信心，笑对生活;规律作息，合理饮食;倡导适当运动。林毅教授创制的“女性养生导引功”，通过运动肢体及条畅情志的练习，以疏通经络，调整脏腑，安神助眠，强身健体，正如华佗所云：“动摇则谷气得消，血脉流通，病不能生。”

5 验案举隅

5.1 病案1

患者，女，38岁，2018年12月在广东省中医院行右乳癌保乳术，术后病理：右乳黏液癌，层粘连蛋白（LN）（-），雌激素受体（ER）（90%），孕激素受体（PR）（90%），Her-2（-），Ki-67（15%），2019年4月完成放疗，现行法乐通内分泌治疗中。患者因失眠3个月于2019年9月2日来就诊，刻下症见：失眠，难以入睡，眠浅易醒，精神疲倦，焦虑，心悸，盗汗，咽干口渴欲饮，纳差，大便干结，1～2 d一行，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。辨为肝血不足，虚热内扰证;治以养血安神，清热除烦;拟方酸枣仁汤加减：酸枣仁30 g、川芎15 g、知母10 g、甘草10 g、茯神20 g、合欢花15 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g（先煎）、磁石30 g（先煎）、柏子仁15 g、蜜远志15 g、白术30 g。14剂，每日1剂，水煎服。配合心经穴位按压和晚上沐足。2019年9月16日复诊患者诉失眠改善，纳差好转，心情较前舒畅，大便通畅，1～2次/d，质软成形，仍有盗汗，观舌淡红，苔薄白，脉弦细，原方白术减至15 g，加入五味子15 g，继服14剂。患者三诊时诉睡眠较前明显好转，每晚可熟睡5～6 h，盗汗改善，二便调，嘱其继服14剂巩固疗效。

按语：本乳腺癌患者为青年女性，平素工作压力较大，情绪焦虑，气机郁结，肝失疏泄，肝血不足不能藏魂而出现失眠;气机不畅，脾胃受损、大肠传导失常，故出现纳差、大便不畅;盗汗、心悸均为虚热内扰的表现;故治以养血安神、清热除烦为主，拟方酸枣仁汤加减。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”[27]主治肝血不足，阴虚内热。方中用酸枣仁养血安神，川芎调血疏肝，知母滋阴清热，甘草和中缓急，珍珠母、磁石重镇安神，蜜远志、茯神、合欢花、夜交藤理气养血安神，白术健脾益气，五味子敛阴止汗，柏子仁养心安神、润肠通便。全方共奏养肝血、理气除烦、宁心安神之功。

5.2 病案2

患者，女，49岁，2018年1月于外院行右乳癌改良根治术，术后病理诊断为右乳浸润性导管癌，T2N0M0;免疫组化：ER（<1%），PR（-），Her-2（-），Ki-67（80%），2018年8月完成化疗。2019年1月3日患者至广东省中医院就诊，诉眠差，难以入睡，多梦，夜间易醒，每晚睡2～3 h，精神疲倦，乏力，脘腹胀满，不欲饮食，大便溏泻，面色萎黄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，舌下脉络略有青紫，脉缓弱。中医诊断为不寐，证属脾虚湿困。方用参苓白术散加减：白花蛇舌草20 g、薏苡仁30 g、莪术15 g、五指毛桃20 g、山药20 g、茯苓15 g、白术30 g、砂仁10 g（打碎后下）、桔梗10 g、陈皮15 g、黄芪30 g、红曲6 g、合欢花15 g、夜交藤30 g。14剂，日1剂，水煎服。并嘱患者保持心情愉悦，适当参加一些休闲活动，配合晚上沐足和穴位按压，如照海、太冲、涌泉、三阴交等穴位。

2019年1月17日复诊，患者诉睡眠较前改善，可0.5 h内入睡，疲倦乏力减轻，仍有腹胀，舌象同前，舌下脉络无明显曲张，上方去红曲，加炒莱菔子15 g、炒麦芽15 g、炒稻芽15 g，继服14剂。

2019年1月31日三诊，患者诉睡眠明显好转，每晚可睡6 h，乏力、腹胀缓解，大便通畅，2次/d。守方14剂。后患者规律门诊就诊，诉睡眠基本正常，余症状消失。

按语：该患者为三阴型乳腺癌，术后完成化疗，由于患者激素受体阴性无需内分泌治疗，林毅教授认为该类患者在巩固期应当注重提高免疫力。患者经手术、化疗等治疗后脾胃受损，气血不足，心神失养故而失眠;气血虚弱，不能濡养经脉而出现疲倦乏力、面色萎黄;脾胃运化失常，水湿内停而出现脘腹胀满、大便溏泻。舌淡胖边有齿痕，苔白腻，舌下脉络略有青紫，脉细缓均为脾虚湿困之征象。故选方用参苓白术散加减。观患者舌象，考虑痰湿较重，故弃用党参，改予五指毛桃健脾行气祛湿。方中以黄芪、山药、白术健脾益气，顾护后天;砂仁醒脾和胃，陈皮化痰燥湿，桔梗宣肺利气，合欢花、夜交藤宁心安神以助睡眠，白花蛇舌草、薏苡仁、莪术抗肿瘤治疗，驱邪外出;舌下脉络增粗为血瘀，予红曲健脾活血化瘀。14剂后患者失眠改善，大便调，仍有腹胀，纳差，为气虚湿困脾胃，胃失和降，气机不畅，故用上方去红曲，加炒麦芽、炒稻芽、莱菔子行气开胃健脾。14剂后患者失眠好转，纳可，诸症好转。继续追踪随访，患者诉失眠已愈，乳腺癌未见复发转移。

6 小结

乳腺癌相关性失眠是临床常见症状之一，长期失眠会严重影响患者生活质量。乳腺癌患者大多都伴有情绪焦虑抑郁的情况，研究调查发现，乳腺癌患者焦虑和抑郁的患病率分别为21.1%和34.4%[28]，这些患者中约90%出现睡眠障碍[29]。情志过极易致脏腑功能失调，引发失眠。《四圣心源》[30]云：“凡病之起，无不因于木气之郁。”情志异常波动多缘于肝气郁滞[31]。故林毅教授认为，肝郁是乳腺癌相关性失眠的病因病机之首。肝郁易乘脾，加之乳腺癌综合治疗使脾胃功能受损，化源失司，神明受扰，容易失眠。林毅教授总结自身长期临床治疗经验，认为乳腺癌相关性失眠与肝脾密切相关，故在治疗时要注重疏肝、补肝，健脾。乳腺癌相关性失眠是一种全身性疾病，林毅教授在辨病和辨证相结合的整体观念指导下，根据乳腺癌激素受体情况和乳腺癌分期治疗特点，防治并重，围绕肝脾辨证施治，并针对患者个体化遣方用药，结合对患者的心理疏导和饮食生活指导，强调心药并举、保持良好的心态，嘱咐患者适当加强运动，配合女性导引功进行治疗，在治疗乳腺癌相关性失眠方面经验丰富，临床疗效显著。

[参考文献]

[1]  Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al. Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J]. CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]  Fiorentino L，Rissling M，Liu L，et al. The symptom cluster of sleep，fatigue and depressive symptoms in breast cancer patients：severity of the problem and treatment options [J]. Drug Discov Today Dis Models，2011，8（4）：167-173.

[3]  中國睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，2017，97（24）：1844-1856.

[4]  陈娟，何正秋，王培术，等.乳腺癌与睡眠相关性的初步研究[J].中医临床研究，2017，9（6）：121-122.

[5]  Irwin MR. Why sleep is important for health：a psychoneuroimmunology perspective [J]. Annu Rev Psychol，2015， 66（1）：143-172.

[6]  陈贵海.失眠的研究进展[J].中国临床医生杂志，2017， 45（8）：1-6.

[7]  Koffel EA，Koffel JB，Gehrman PR. A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia [J]. Sleep Med Rev，2015，19：6-16.

[8]  陈贵海，瞿萍.失眠治疗的现在和将来[J].世界睡眠医学杂志，2014，1（4）：227-234.

[9]  李清伟，陆峥.成人慢性失眠症药物治疗的临床实践指南解读[J].世界临床药物，2018，39（5）：289-292.

[10]  曹欣.柴胡加龙骨牡蛎汤诊治乳腺癌术后失眠的临床体会[J].中国实用医药，2019，14（1）：133-134.

[11]  宋·陈自明.妇人大全良方[M].太原：山西科学技术出版社，2012：78.

[12]  元·朱震亨.格致余论·局方发挥·金匮钩玄[M].北京：中国医药科技出版社，2018：122.

[13]  宋·邵雍.伊川击壤集[M].上海：上海古籍出版社，2016：46.

[14]  清·林佩琴.类证治裁[M].北京：中国医药科技出版社，2011：59.

[15]  清·叶天士.临证指南医案[M].北京：中国医药科技出版社，2011：74.

[16]  杨飞飞.疏肝解郁法治疗失眠概况[J].内蒙古中医药，2017，36（3）：152-153.

[17]  明·秦景明.症因脉治四卷[M].上海：上海科学技术出版社，1990：23.

[18]  佚名战国.黄帝内经[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2013：123，247.

[19]  欧宇芳，周德生，胡华.浅谈中医五神之“肝藏魂”理论与不寐的相关性[J].湖南中医杂志，2015，31（4）：14-17.

[20]  明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2017：76.

[21]  Fung TC，Olson CA，Hsiao EY. Interactions between the microbiota，immune and nervous systems in health and disease [J]. Nat Neurosci，2017，20（2）：145-155.

[22]  孙嘉政，李洪忠，任国胜.肠道微生物环境与乳腺癌[J].中国肿瘤临床，2018，45（17）：912-914.

[23]  Grochowska M，Wojnar M，Radkowski M. The gut microbiota in neuropsychiatric disorders [J]. Acta Neurobiol Exp（Wars），2018，78（2）：69-81.

[24]  朱华宇，司徒红林，李玉洁.林毅从六郁治乳学术思想探析[J].时珍国医国药，2015，26（2）：469-471.

[25]  余瀛鳌.外台秘要[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：137.

[26]  陈前军，司徒红林，官卓娅.林毅教授“分期辨证”治疗可手术乳腺癌经验[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：11-13.

[27]  汉·张仲景.金匮要略[M].上海：第二军医大学出版社，2012：47.

[28]  So WK，Marsh G，Ling WM，et al. Anxiety，depression and quality of life among Chinese breast cancer patients during adjuvant therapy [J]. Eur J Oncol Nurs，2010，14（1）：17-22.

[29]  Hein M，Lanquart JP，Loas G，et al. Similar polysomnographic pattern in primary insomnia and major depression with objective insomnia：a sign of common pathophysiology？ [J]. BMC Psychiatry，2017，17（1）：273.

[30]  清·黄元御.四圣心源[M].北京：中国医药科技出版社，2018：36.

[31]  吴丽丽，严灿，周莺，等.古代情志病证医案中病因、病位和病机以及辨证规律的研究[J].江苏中医药，2008， 40（8）：72-74.

（收稿日期：2019-12-26）

[基金项目] 林毅全国名中医传承工作室建设项目;国家重点研发计划项目（2018YFC1704102）。

通讯作者