基于“妇人以血为本”的思想探析黄体功能不足性异常子宫出血的诊疗

2020-10-09王爱静贺丰杰

中国医药导报 2020年24期

王爱静　贺丰杰

[摘要] “妇人以血为本”的思想在春秋战国时期萌芽，由宋代陈自明最早提出，在历代医家的实践研究中得到完善与发展。强调“血”在女性生长发育过程、疾病发生发展、日常调摄中有重要的作用，女性只有经血调达，气血旺盛，精血充盈，才可机体健运，经、带、胎、产、乳等特殊生理功能得以正常运行。黄体功能不足性异常子宫出血属于排卵性功能失调性子宫出血之一，中医学理论研究与临床实践过程中，虽然没有明确黄体功能不足性异常子宫出血这一病名，但对其病因病机已有较完善的认识，以“妇人以血为本”的思想，以“顾护气血、滋养精血、活血化瘀”为法，探析黄体功能不足性异常子宫出血的中医机制及用药原则，从而为相关妇科疾病的临床诊疗提供新的思路方法与研究。

[关键词] 妇人以血为本;黄体功能不足;异常子宫出血;滋阴养血;精血同源;月经病

[中图分类号] R246.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0138-05

Diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding due to luteal insufficiency based on the idea of “women are based on blood”

WANG Aijing1 HE Fengjie2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China; 2.Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China

[Abstract] The idea of “women are based on blood” sprouted in Spring and Autumn period and the Warring States period. It was first put forward by Chen Ziming in Song dynasty， and was perfected and developed in the practice and research of doctors in the past dynasties. It is emphasized that “blood” plays an important role in the growth and development of women， the occurrence and development of diseases， and daily regulation. Only when the menstrual blood is adjusted， qi and blood are vigorous， and the essence blood is full， can the body be healthy and the special physiological functions such as menstruation， belt， fetus， birth and milk can be operated normally. Inadequate luteal function uterine bleeding is one of ovulatory dysfunctional uterine bleeding. In the process of theoretical research and clinical practice of traditional Chinese medicine， although the name of abnormal uterine bleeding due to inadequate luteal function has not been clearly defined， the etiology and pathogenesis of uterine bleeding have been well understood， objective to explore the traditional Chinese medicine mechanism and medication principle of inadequate luteal function abnormal uterine bleeding， so as to provide new ideas， methods and research for clinical diagnosis and treatment of related gynecological diseases.

[Key words] Women are based on blood; Inadequate luteal function; Abnormal uterine bleeding; Nourishing yin and nourishing blood; Homologous blood and essence; Menstrual disease

“婦人以血为本”的思想是由宋代陈自明所编著的《妇人大全良方》中最早提出：“古人治病，先论其所主，男子调其气，女子调其血，气血宣行，其神自清。所谓血室，不蓄则气和;血凝结，则水火相刑，月水如期，谓之月信;不然血凝承运，此乃调燮之常。”[1]陈自明强调妇人只有气血调畅机体脏腑功能才能通条顺达，否则血脉不通，必生他病。“妇人以血为本”这一思想由陈自明首先提出，同时也经过历代医家在实践与研究中不断得到发展、补充和完善，其思想的提出与运用，在临床实践中不断得到证实和进一步的运用，并且在今天妇科相关疾病的临床诊疗中具有重要意义，准确把握并灵活运用“妇人以血为本”的思想，可在临床诊疗中得到新的思路与治法。

1 思想萌芽，不断发展

春秋战国时期的《黄帝内经》[2]，作为这一思想的萌芽，在病因病机方面指出了“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，揭示了妇人以血为本、容易发生气有余血不足的病机特点，同时提出了“天时而调经”的治疗原则。最早设妇科专篇的《金匮要略》治疗妇人病中以气血为纲，尤以重视“治血”为主，善用补血、活血、祛瘀法以治妇科杂病。作为病因病机专著的《诸病源候论》指出“妇人月水不通者，由劳损血气致令体虚受风冷”“产则伤动血气，劳损腑脏”等理论，重视妇人阴血亏虚的禀赋特点，在治疗和用药方面主张顾护阴血，补其不足。金元时期，金元四大家以独特的见解和丰富的经验，从多方面充实了这一理论，如朱丹溪理论提出：“气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职，故气血虚者必补益气血，助运中焦，痰湿得化。”在治疗方面重视益气补血以助运化除痰湿的原则。作为补土派的李东垣，在健脾益气的同时，重视妇科治疗中补血泻火、补气养血的原则治疗崩漏。清代妇科专著傅青《傅青主女科》[3]记载：“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故……血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。”对月经过多一证，提出了“气不生血、气不摄血”，并创立了清经散、两地汤、定经汤加减方，功效明显，流传广泛。

2 特殊生理，月经为本

由于女性特殊的解剖结构，产生了以经、带、胎、产、乳为代表的特殊生殖生理，其中，月经的产生，不仅是女性生长发育成熟的标志，同时也是妊娠、哺乳的重要基础。《素问·上古天真论》中“从肾论”最早提出了女性月经产生的机制及月经对女性的重要意义，认为女子肾气充盛，月经来潮，故能有子。《景岳全书·妇人规》中也提到“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟于经候见之。欲治其病，惟于阴分调之”。

女子以“肾-天癸-冲任-胞宫”为中心，女子若先天气血充足，则后天水谷精微滋养旺盛，从而肾气冲盛，天癸充盈，冲脉汇聚脏腑之血，使胞宫充盈，月经按时来潮，随着经水的调达和规律，女性一方面“筋骨坚，发长极，身体盛壮”，另一方面“男女之精适时相合，故而有子”。血是孕育胚胎的物质基础和能量来源，“气血宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。当女性受孕后，胞宫藏而不泻，经血聚于胞宫，联合脏腑、经络，滋养胎儿，以助母体和胎儿的营养和支持，“气血充实，可保十月分娩”。在女性生产过程中，古代医家多总结出“血旺则子易生，血衰则子难产”[4]的理论，认为母体气血充足，胎产则顺，气血亏虚，胎产必逆。其相关产后病的发生也多因“产时伤及阴血导致”，待分娩后，冲任气血向上化为乳汁，哺乳胎儿，精血旺盛，脏腑健运，乳汁源源不断。

可见，在女性整个生长发育的过程中，“血”作为最基本、最重要的物质参与其中，不仅可以化为月经按时来潮，而且还与女生妊娠、哺乳及产后病的发生有密切的关系，气血旺盛失胞宫充，月经方能按时来潮，妊娠时期气血调达，使胎有所养，乳房孕育，产时顺利，产后乳汁流畅，产后病较少发生。因此，妇人以血为本，只有女性经血冲盛，气血调达，其特殊生理功能才能正常运行。

女子以血为本，女性百病由血而生，重视并灵活运用这一理论，不仅可以在诊疗女性相关疾病中有新的理论方药，同时，在日常生活中对女性健康也起到调护作用。正如《景岳全書·妇人规》[5]记载：“妇人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇瑞于此。”因此，重视“妇人以血为本”的思想，在今天妇科相关疾病的诊疗中有重要的临床意义，通过对这一思想的研究探析，对妇科疾病的诊疗可以探究出新的思路、方法与感悟。

3 黄体功能不足性异常子宫出血

黄体功能不足性异常子宫出血[6]属于排卵性异常子宫出血之一，其多发生于育龄期女性。患者有周期性排卵，在临床中有可辨认的月经周期。在月经周期中，有卵泡发育，但是黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体缩短。足够水平的卵泡刺激素和黄体生成素及卵巢对黄体生成素良好的反映，是黄体健全发育的必要前提。卵泡期卵泡刺激素缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足，黄体生成素脉冲锋值不高及排卵后黄体生成素低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少，从而使黄体功能不足，临床表现常为月经先期、月经量多、经期延长、月经周期缩短等[7]。

在黄体功能不足性异常子宫出血的治疗方法中，西医治疗常选用雌激素替代疗法，可以改善黄体功能，调节月经，但是不能促进卵泡发育，并且对肝、肾功能有一定损害，长期使用会增加子宫内膜癌、卵巢癌等其他疾病的风险。因此，面对这一问题，应加入中医辨证思维，不拘于单纯的西医治疗，可把中医妇科学丰富的理论加入其中，以女性生理特点为中心，以气血辨证为重点，以“妇人以血为本”思想贯穿整个临床诊疗过程，准确辨证，灵活调整，可探究出新的诊疗方法。如陈大堃教授治疗月经病中，以“和”为贵，调和气血为法，善于灵活运用“养血补气、行气活血”以调经[8];胡国华教授仔细辨证去其标，调理气血治其本，以参芪四物汤加减，同时针对月经不同时期佐以滋补肝肾的药物[9];杨玉华教授在治疗月经病时，以治血为主，善于益精养血，同时配以理气和血等治法，达到气机条畅，经水有时[10]。贺丰杰教授在临床诊疗中，重视“温经养血、活血化瘀”思想，顺应女性生理特点，以血为本，养血为要，在“治血”的同时注意疏肝解郁，使血行顺畅，肝气调达。因此，在临床诊疗中，应做到整体审查、诊法合参、病证结合，把握“妇人以血为本”的思想，准确用药、合理配伍，取得良好的临床治疗效果。

4 以血为本，脏腑调和，精血相生

中医学理论研究与临床实践过程中，虽然没有明确黄体功能不足这一病名，但对其病因病机已有较完善的认识，基于“妇人以血为本”思想，认为黄体功能不足是由于脏腑气血不足、精血不得相生、妇人气血失和所致。妇人气血失和以致胞宫失养。中医学理论认为，血是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，《妇人良方·调经门》记载：“血者水谷之精气也……故虽心主血脾和胃，血自生矣。”机体血之本来源于脏腑，脏腑之中，心主血，奉心化赤而营养胞宫;肺主气，气能生血，气旺则生血亦强;脾主统血，胃主运化，两者共同作用主妇人后天之本;肝藏血，精血同源，肝血充足，肾精有藏，胞宫充盈;肾藏精，精生髓，精髓化生血液，固有血之源头在于肾之之说，肾主生殖，为女性先天之本，肾精充盈，胞宫得有所养。因此，若机体气血亏虚、精血不足或瘀血阻滞等因素影响血液的生成、运行和分布，则影响先天肾精的充足，后天脾胃的濡养，心血的充盈，以致脏腑气血亏虚，无以推动血液运行，濡养全身，下注胞络，冲任、胞宫不得满溢，血海不足，经血不调。肝肾同源，精血相生，黄体期是肾阴充盛阶段、肾阳生长阶段，肾阴、肾阳都需要肾精为本，血液充足，肾精有藏;同时，肝血可转化为肾精，精血同源，同盛同衰，只有血脉充盈，肝血旺盛，精血协同，胞宫温暖得养，月经按时来潮，量有节度。气血为纲，以血为本，《傅青主女科》[11]曾记载：“女子以血为本，以气为用，气血充盈则百病无生。”若气血失和，冲任血海匮乏，则易外邪入体，以致冲任损伤，胞络失养，月经病由此发生。笔者从“妇人以血为本”的思想角度出发，以“顾护气血、滋养精血、活血化瘀”为法，对“黄体不足性异常子宫出血”的临证思路探析整合如下：

4.1 顾护气血，脾胃为本

月经为血所化，气为血之帅，血为气之母;气有固血之力，脾有统血之功;气血相互化生，血随气行，气盛血充，则经血按时来潮;若气虚脾弱，血无统帅而妄行，可见月经先期，或月经量多，伴经水淋漓不断。《临证指南医案》[12]记载：“血气之化由于水谷，水谷盛则血气也盛，水谷衰则血气也衰，是水谷之海又在阳明。”脾为生化之源，胃为气血之本，脾主统血，血循常道而经调。故而脾胃健运为调经之本，使后天之本得助，气足血固经水按时来潮。治疗上首推李东垣的补中益气汤，方中人参、黄芪益气为君，白术、甘草补脾为臣，配以当归补血，陈皮理气，佐以柴胡、升麻，使全方共奏补益中气、升阳举陷之功，故而摄血归经，经血自调。《女科经论·月经门》[13]记载“妇人经水与乳，俱由脾胃所生;且脾主统血，脏六腑之血，全赖脾之统摄”“少中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，妇人以血为本，而脾主运化而统血，为气血生化之源，后天统血之本，只有脾胃气健运、气血充盈，统摄有度，血液才得以正常运行，经血按时来潮。正如《景岳全书·妇人规》云：“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然。”实验研究表明[14]，补中益气汤可以提高免疫力，增强人体的抵抗力，其中黄芪升外周血细胞、造血、纠正贫血的作用，能在一定程度上改善因黄体功能不足而导致的月经先期、月经量多等症状。同样，临床疗效观察中发现，使用补中益气汤作为对照组，使用3个月治疗后，患者卵巢功能有所恢复，雌激素水平较前明显提高[15]。

4.2 滋养精血，养肝为要

肝为血海，女子以肝为先天，以血而为用，若女性伤于经血，则容易导致肝血不足，肝失所养。唐宗海《血证论》[16]思想中指出：“肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲任带三脉以管领之。冲任带三脉，又肝所属。”肝藏血，肾藏精，肝肾同源，互生精血，当肝失所养、肝血不足时，必然会影响肾精的化生，使肾精无所藏，肾精亏虚，化血无源。因此滋养精血为调经之必要，使肝血足，肾气盛，水木得养，精血相生，互资互用，天癸充，经血调达。滋养肝肾之根本，《傅青主女科》中首选四物汤为养血补肝的代表方[17]，其中熟地滋阴补血、益肾填精，当归补血养肝、调和经血，两药相伍，即可增强养血、补血之力，又可提高养肝、疏肝之力;配以白芍合营养血、肝血柔肝，加之川芎活血调经之功，使全方补血而不滞，四药相配，共奏补血和血、柔肝养阴功效。朱瑞章在《卫生家宝产科备要产后方》记载：“四物汤治妇人女子月事或多或少，凡妇人之疾，无不立治本方。”杨玉华教授在治疗月经病中善于灵活运用四物汤加减，使气血调，阴阳平衡，重视补血养血的同时，加入陈皮、香附等药，兼顾理血理气，使方药滋补而不积滞[18]。现代医学研究中张荣桃[19]在研究中发现四物汤含有很多的微量元素，是调节内分泌的基础，可以改善下丘脑、垂体、卵巢轴的功能，延长黄体期。黄艳等[20]研究也表明，四物汤中药物相互作用，可以改善体内血液循环，增强黄体功能，激发孕酮作用，促进卵泡的发育和生长。

4.3 活血化瘀，瘀散血顺

人体之血，重在通条，通条则盛，不通则滞。经期、产后余血未尽，离经止血留滞冲任、胞宫，或外感邪气，或情志所伤，或气虚运血无力，以致瘀血阻滞冲任，使气血运行不畅，瘀阻胞脉，新血不得归，见阴道不规则出血，月经过多，经期延长，经血淋漓不绝等，符合现代医学黄体功能不足性异常子宫出血的临床表现。正如《陈素庵妇科补解·调经门》[21]写到：“血来少而点滴，六七日不止者，必有滞血留于经络。”《普济方·妇人诸痰门》“即崩而淋漓不断，血癖于内也”也阐明了瘀血内阻是导致月经失调的一个重要原因，唐川海在《血证论》中也表明瘀血既是病理产物，又是致病因素。因此，基于妇人以血为本思想，活血化瘀为调经之要。使瘀血去，新血生，经血自调。方选王清任《医林改错》[22]的血府逐瘀汤，以奏活血化瘀、去瘀生新之功。方中桃仁、红花，活血化瘀，配以当归、川芎，既能补血，又能行气，赤芍主桃仁祛瘀止痛，生地和当归养血润燥，佐以柴胡、枳壳，行气活血，疏肝理气;佐以桔梗、牛膝，一上一下，即可宽胸行气，又可引血下行，使活血不伤正，祛瘀又生新。卢琴等[23]研究发现，妇科患者在使用活血化瘀药物治疗后，发现患者血流性质改变，抗炎与修复作用增强;同时药物中富含的微量元素对女性生理、病理都有重要影响，参与人体代谢，增强机体免疫力;此外，活血化瘀药物可以刺激下丘脑-垂体-卵巢轴，使卵巢功能得到调整，改善子宫内膜状态，促进卵泡及黄体的发育。

5 理气和血，顺应周期

妇人以血为本，以气为要，气血调和，两者互生互用，相互依存，经血按时来潮。由于女性特殊的生理、病理特点，在经、带、胎、产、乳等生理活动中更容易耗伤气血以致气血失调，冲任不畅，胞宫受阻，经血不畅。因此，在临床诊疗中更应重视理气和血在婦科疾病中的重要作用。同时，也应需重视“气血”在月经周期中的重要作用，行经期经血以“下”为顺，故气血以运行以“通调”为要，使经血排泄，重阳转阴;经后期阴血不足，气血运行以“滋阴养血”为要;使阴阳并重，血海充盈;经前期气血偏盛，气血运行以“理气行气”为要，保证重阳，促进经血排出。

6 养血养气，调畅情志

正是由于女性特殊的生理特点，因此在平素生活中更加注重养血养气，以调畅情志，通过后天的调摄以增强正气，抵抗外邪，如巢元方在《诸病源候论》中也重视女性先天禀赋与后天疾病的关系，认为女性无论在先天禀赋还是后天生理上，都存在血虚不足、阴血亏虚的偏颇。女性经期应调情志、慎饮食、防六淫、使劳逸，以避免因经期阴血亏虚、外邪入侵，或饮食不慎，化血不足而至月水不顺;平素也应养血养气，调畅情志，养成情绪舒畅、避免寒凉、房事有节等良好的生活习惯，使气血调和，他病不扰，经血调达，让女性安然度过生理各个阶段时期。正如薛己《校注妇人良方》中写到：“妇人以血为本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”

7 小结

“妇人以血为本”这一思想，由陈自明提出，通过历代医家在临床诊疗中不断丰富和完善，使这一思想在妇科疾病的治疗中有独特的优势，形成了“以血为本、以气为纲”的辨证思路，灵活运用，以“顾护气血、滋养精血、活血化瘀”为法，加之对顺应女性生理周期、加强平素调护等方法，使女性气血调达，经血顺畅，从而孕、产、乳等其他生理活动正常运行。因此，重视并运用“妇人以血为本”之一思想，在今天妇科黄体功能不足性异常子宫出血的诊治中有重要的探究意义，并且对今后的研究也有深渊的影响。

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