蔡玉　李江宁+刁海丹

【摘要】 目的 探讨宫腔镜检查诊断子宫内膜良恶性病变的临床价值。方法 回顾性分析245例因超声检查提示宫腔异常行宫腔镜检查及病理诊断患者的临床资料， 总结其临床及病理特点。结果 245例患者中， 子宫内膜息肉177例（72.2%）， 子宫内膜增生23例（9.4%）， 黏膜下子宫肌瘤20例（8.2%）， 子宫内膜炎9例（3.7%）， 子宫内膜不典型增生12例（4.9%）， 子宫内膜癌 4例（1.6%）。宫腔镜下诊断的子宫内膜息肉的术后病理符合率为90.4%， 子宫内膜增生的术后病理符合率为65.2%， 黏膜下子宫肌瘤的术后病理符合率为95.0%， 子宫内膜炎的术后病理符合率为66.7%， 不典型增生及子宫内膜癌的术后病理符合率为68.8%。102例有症状患者子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌的检出率（10.8%）高于无症状患者（3.5%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于超声提示宫腔异常的患者， 宫腔镜检查是一种安全、有效的检查方式。宫腔占位中最常见的病理类型是子宫内膜息肉， 无症状但持续内膜增厚的患者， 行宫腔镜检查可早期发现子宫内膜恶性病变。

【关键词】 宫腔镜；子宫内膜增厚；异常子宫出血；绝经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.002

Clinical value of hysteroscopy in diagnosis of benign and malignant lesion in endometrium CAI Yu， LI Jiang-ning， DIAO Hai-dan. Department of Gynecology， Dalian City Third Peoples Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective To explore clinical value of hysteroscopy in diagnosis of benign and malignant lesion in endometrium. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 245 patients performing hysteroscopy and pathological diagnosis due to intrauterine abnormity prompted by ultrasonic testing， and summarize its clinical and pathological characteristics. Results Among 245 patients， there were 177 endometrial polyp cases （72.2%）， 23 hyperplasia endometrii cases （9.4%）， 20 submucous myoma cases （8.2%）， 9 endometritis cases （3.7%）， 12 atypical hyperplasia of endometrium （4.9%） and 4 endometrial cancer （1.6%）. According to hysteroscope diagnosis， postoperative pathological coincidence rate of endometrial polyp as 90.4%， postoperative pathological coincidence rate of hyperplasia endometrii as 65.2%， postoperative pathological coincidence rate of submucous myoma as 95.0%， postoperative pathological coincidence rate of endometritis as 66.7%， and postoperative pathological coincidence rate of atypical hyperplasia and endometrial cancer as 68.8%. Among 102 patient with symptoms， positive rate of atypical hyperplasia of endometrium and endometrial cancer （10.8%） was higher than patients without symptoms （3.5%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopy is a safe and effective checking method for uterine abnormal patients prompted by ultrasound. The most common pathological types in placeholder is uterine cavity. Hysteroscopy can early detect endometrial malignant lesions for asymptomatic patients with endometrial thickening.

【Key words】 Hysteroscopy； Endometrial thickening； Abnormal uterine bleeding； Menopause

子宮内膜病变是妇科常见疾病， 多以异常子宫出血为主诉就诊， 以往多用彩超或诊断性刮宫协助诊治， 目前随着宫腔镜器械及技术的日趋成熟， 宫腔镜检查在诊断子宫内膜病变中的应用日渐重要。宫腔镜检查是形态学与组织学联合检查， 可直视下准确取材进行病理检查， 全面评估宫腔占位的位置、大小、性质， 同时切除宫腔占位， 达到诊断及治疗作用， 且操作简单、创伤小， 临床应用广泛。本研究采用宫腔镜对2014年6月～2016年6月大连市第三人民医院245例超声检查提示宫腔异常的患者进行了检查， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年6月在大连市第三人民医院妇科进行宫腔镜手术的患者245例。患者年龄26～78岁， 平均年龄（44.3±11.3）岁。存在不规则阴道出血者102例， 平均年龄（43.8±8.0）岁， 其中绝经前患者95例， 绝经后患者7例；无症状者、超声检查提示可疑宫腔占位患者143例， 平均年龄（44.5±10.0）岁， 其中绝经前患者120例， 绝经后患者23例。

1. 2 纳入标准 术前阴道彩超提示宫腔占位， 可疑子宫内膜病变。绝经后女性， 以双层子宫内膜厚度≥5 mm， 或宫腔内有占位性病变为手术标准；绝经前女性， 以超声提示宫腔占位直径≥10 mm， 或持续内膜增厚伴回声异常为手术标准。其中有乳腺癌病史并服用他莫西芬者5例， 其他患者均无激素替代治疗病史。无前列腺素制剂禁忌的情况下， 术前常规使用米索前列醇400 μg阴道湿片行宫颈预处理准备。术前晚用海藻棒扩张宫颈。阴道或宫颈病变所致异常阴道出血；宫内节育器异常或妊娠相关疾病导致异常出血；口服抗凝药物或全身性疾病导致异常出血不在入选范围内。

1. 3 手术方法 采用Storz宫腔镜于静脉麻醉下进行检查及手术。膨宫液为0.9%氯化钠， 膨宫压力80～100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 治疗时采用双极电凝。宫腔镜检查了解宫腔形态、内膜厚度、有无赘生物、病变部位的范围、形态、血管分布等。如发现异常进一步观察局部， 检查结束后， 对子宫内膜异常部位行定位活检、诊刮、电切术， 组织送病理检查。其中宫腔镜下子宫内膜息肉电切术177例， 黏膜下肌瘤电切术20例， 诊刮术48例。手术顺利， 手术时间15～45 min， 平均手术时间（33.6±12.4）min， 术中出血量5～50 ml， 平均术中出血量（25.0±12.4）ml。术中及术后无严重并发症发生， 如感染、大出血、子宫穿孔、周围脏器损伤、宫腔粘连、宫颈裂伤等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 病理结果 245例患者中， 子宫内膜息肉为最常见的病理类型， 共177例（72.2%）， 子宫内膜增生（单纯增生、复杂增生）23例（9.4%）， 黏膜下子宫肌瘤20例（8.2%）， 子宫内膜炎9例（3.7%）， 子宫内膜不典型增生12例（4.9%）， 子宫内膜癌 4例（1.6%）。见表1。

2. 2 不同年龄及症状子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌检出率 16例子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌患者中， 11例有不规则阴道出血。102例有症状的患者子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌检出率10.8%高于无症状患者的3.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。绝经前无症状的患者病理有5例为不典型增生及子宫内膜癌， 检出率为4.2%， 与绝经前有症状患者的8.4%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。绝经后有症状患者病理有3例为不典型增生及子宫内膜癌， 检出率为42.9%， 与绝经后无症状患者的0比较， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。30例绝经后患者， 平均年龄 （60.5±6.5）岁。

其中7例患者有绝经后不规则阴道出血， 3例病理证实为子宫内膜腺癌， 该3例患者均有长期的高血压病史。23例无阴道出血的患者， 术后病理均为良性病变， 无子宫内膜恶性病变， 其中包括16例子宫内膜息肉， 5例黏膜下子宫肌瘤， 2例子宫内膜炎。

2. 3 宫腔镜检查结果与病理检查结果分析 宫腔镜下诊断的子宫内膜息肉的术后病理符合率为90.4%， 子宫内膜增生的术后病理符合率为65.2%， 黏膜下子宫肌瘤的术后病理符合率为95.0%， 子宫内膜炎的术后病理符合率为66.7%， 不典型增生及子宫内膜癌的术后病理符合率为68.8%。所有患者宫腔镜诊断与病理总的符合率为86.1%。见表3。

3 讨论

3. 1 子宫内膜良恶性病变特点 Loiacono等[1]根据绝经后是否出现不规则阴道出血的症状将绝经后子宫内膜增厚患者分为有症状组及无症状组， 比较宫腔镜检查术对两组患者宫腔内病变的检出率， 结果显示宫腔镜检查对绝经后女性宫腔内良性病变的检出率较高， 有症状组较无症状组恶变的可能性增大。本研究按照有无不规则阴道出血症状， 将患者分为两组， 其中有143例是无症状患者， 因妇科体检中超声提示宫腔占位而入院， 存在不规则阴道出血伴宫腔异常患者102例， 入院后经宫腔镜手术及病理证实， 良性疾病以子宫内膜息肉最为常见， 总检出率为72.2%。无症状子宫内膜息肉检出率高达82.5%。文献报道子宫内膜息肉的总发病率为25%[2]， 本研究子宫内膜息肉的检出率高于文献报道。子宫内膜恶性病变的总体检出率为6.5%（16/245）。其中无症状患者恶性病变检出率为3.5%， 有症状患者恶性病变的检出率为10.8%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。上述数据提示无论有无绝经， 存在不规则阴道出血者发生子宫内膜恶性病变的几率较高， 无症状者良性病变可能大， 病理多为子宫内膜息肉。其中绝经后有阴道出血患者发现子宫内膜癌比例高达42.9%， 而同期无症状绝经后子宫内膜增厚患者均为良性病变， 无一例为子宫内膜癌， 绝经后具有不同症状的患者子宫内膜恶性病变的检出率比较差异有统计学意义（P<0.01）， 而絕经前具有不同症状的患者子宫内膜恶性病变的检出率对比差异无统计学意义（P>0.05）。说明绝经后子宫内膜增厚伴有阴道出血时， 恶性病变比例显著升高。本文中有4例子宫内膜癌患者， 3例为绝经后伴有不规则阴道出血的女性， 符合子宫内膜癌好发于绝经后女性的发病规律， 目前研究认为子宫内膜癌的发生可能与年龄、体质量过重、未孕、绝经较晚及糖尿病、高血压等因素有关[3-10]。本研究中3例绝经后子宫内膜癌患者均有长期高血压病史， 所以对内膜厚、肥胖及绝经年龄较长、伴有高血压等高危因素患者可考虑尽早行宫腔镜检查， 术后加强随访， 警惕恶变可能。其中有1例37岁的子宫内膜癌患者， 其为原发性不孕患者， 不规则阴道出血时间长达5年， 于当地行诊断性刮宫提示不典型增生， 因宫腔占位持续存在， 后至本院行宫腔镜下诊刮术， 术后病理提示子宫内膜中分化腺癌， 提示对于年轻女性， 若长期不规则阴道出血伴有宫腔占位， 则需尽早刮宫取病理以明确诊断， 以宫腔镜下诊刮为最佳选择， 可减少漏诊[11-15]。

3. 2 宫腔镜诊断子宫内膜病变的优势 对于子宫内膜病变的诊断， 既往多采用超声、输卵管碘油造影、核磁共振成像（MRI）和诊断性刮宫等方法。其中前三者为检查手段， 超声为临床首选的无创性检查， 作为筛查手段， 其诊断子宫内膜病变的特异性较低， 文献认为超声诊断子宫内膜病变的符合率为38.46%～59.00%[4， 5]。诊断性刮宫既往是诊断子宫内膜病变的“金标准”， 因其操作简便， 并可快速止血。但近年来临床发现诊断性刮宫对于子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤的漏诊率较高， 且有刮碎子宫内膜组织而影响病理诊断的可能。 Epstein等[6]报道58%的子宫内膜息肉、50%的子宫内膜增生、60%子宫内膜不典型增生、11%的子宫内膜癌可因单纯诊刮而漏诊。宫腔镜作为一种新型微创技术， 通过对子宫内膜进行直观观察， 从子宫内膜性状及血管异型性改变两方面识别宫腔病变的良恶性， 同时定位内膜活检或电切术， 结合病理检查， 提高了子宫内膜病变检出率， 并达到治疗作用。国内外研究报道[7， 8]， 宫腔镜诊断子宫内膜病变符合率高达78.46%～90.00%， 宫腔镜对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤检出的准确率最高， 同时可有效排除子宫内膜癌， 特异度可达99.7%。本文显示宫腔镜对于突出子宫内膜的病变如子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤的诊断与病理符合率达90%以上， 宫腔镜检查诊断子宫内膜病变与病理诊断的总符合率为86.1%， 与上述文献报道一致。提示宫腔镜检查符合率要高于超声及诊断性刮宫， 原因主要是因为宫腔镜可在直视下取内膜组织检查， 避免盲目诊刮造成的漏诊、误诊， 提高了诊断符合率。研究发现宫腔镜在子宫内膜增生、子宫内膜炎及子宫内膜非典型增生的诊断符合率较低， 提示宫腔镜作为形态学检查手段， 仍有一定漏诊率， 为此临床上多采取宫腔镜与病理检查相结合的手段， 以降低漏诊率， 提高诊断的准确性。Schmidt等[9]对304例无症状子宫内膜增厚患者行宫腔镜检查， 结果检出子宫内膜癌12例（3.9%）， 不典型增生3 例（1.0%）。提示无症状子宫内膜增厚患者亦可能出现子宫内膜恶性病变， 本研究中无症状组有5例术后病理为不典型增生， 术前超声仅提示宫腔占位， 对占位性质无进一步提示， 采用宫腔镜直视下切除子宫内膜后， 病理明确诊断， 可尽早发现恶性病变。故对于持续宫腔占位但无症状者， 仍需要尽早行宫腔镜检查以明确诊断。

综上所述， 对于超声提示宫腔异常的患者， 宫腔镜检查是一种安全、有效的检查方式。宫腔镜对于子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等良性病变具有同时诊断和治疗的作用， 超声提示宫腔占位但临床无症状者， 病理类型多为良性， 但若持续子宫内膜增厚或伴有子宫内膜癌高危因素时， 需尽早行宫腔镜检查以明确诊断。对于有不规则阴道出血的子宫内膜增厚患者应予以重视， 及时宫腔镜检查以排除子宫内膜恶性病变。

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