辜永红　陈一龙　应志野　张鹏飞　崔欢欢　朱婷　曾筱茜　孙麟

[摘要] 目的 分析西南某三級大型综合医院胃癌手术患者费用、费用构成和影响因素，为医疗机构、医保机构及卫生监管机构的管理决策提供参考依据。 方法 采用描述性统计、单因素相关分析和多元线性逐步回归等方法对西南某三级大型综合医院2011年1月—2017年12月胃癌手术患者（5868人次）次均费用及影响因素进行分析。结果 2011—2017年该三甲医院胃癌手术患者次均住院费用为59 186.46元。胃癌手术患者检查费用、手术费用、护理费用次均费用构成比呈增长趋势。高龄、住院时间长、愈合类型、男性、存在合并症及并发症、全胃切除及年份为胃癌手术患者费用的危险因素（OR > 1，P < 0.05），切口类型及其他类手术类型为胃癌手术患者费用的保护因素（OR < 1，P < 0.05）。 结论 医疗费用增长迅速，费用体现医务工作者劳动价值的状况有所提升，但仍然处于较低水平，影响医疗费用的相对可控因素主要为住院时长。

[关键词] 胃癌;医疗费用;迅速增长;影响因素;住院时长

[中图分类号] R197.322          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0055-04

Surgical cost analysis and management recommendations for gastric cancer patients in a third-level general hospital in Southwest China

GU Yonghong1，2   CHEN Yilong1，2   YING Zhiye1，2   ZHANG Pengfei1   CUI Huanhuan3   ZHU Ting1，2   ZENG Xiaoxi1，2   SUN Lin3

1.Center of Biomedical Big Data， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China; 2.Center of Medical Big Data， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China; 3.Office of Medical Insurance， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China

[Abstract] Objective To analyze the cost， cost composition and influencing factors of gastric cancer surgery patients in a third-level general hospital in Southwest China， and to provide a reference for the management and decision-making of medical institutions， medical insurance institutions and health regulatory agencies. Methods Descriptive statistics， single factor correlation analysis and multiple linear stepwise regression were used to analyze the average cost of hospitalization for gastric cancer surgery patients （5868 person-times） and influencing factors from January 2011 to December 2017 in a large tertiary general hospital in Southwest China. Results From 2011 to 2017， the average cost of hospitalization for gastric cancer patients in the top three hospitals was 59 186.46 yuan. The examination expenses， surgical expenses， and nursing expenses per time of gastric cancer surgery patients were constituted an increasing trend. Old age， long hospital stay， type of healing， male， presence of comorbidities and complications， total gastrectomy and year were risk factors for the cost of gastric cancer surgery （OR > 1， P < 0.05）， while the type of incision and other types of surgery were the protective factors for the cost of gastric cancer surgery （OR < 1， P < 0.05）. Conclusion Medical expenses are increasing rapidly， and the status of expenses reflecting the labor value of medical workers has improved， howere， it is still at a low level. The relatively controllable factors affecting medical expenses are mainly the length of hospital stay.

[Key words] Gastric cancer; Medical expenses; Rapid growth; Influencing factors; Length of hospitalization

肺癌、胃癌、肝癌和食管癌是我国最常见的4种癌症，而胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，我国每年胃癌新发例数占全世界总发病例的42.00%，死亡例数占全世界死亡例数的40.00%以上[2]。我国胃癌经济负担持续增长，胃癌患者的直接医疗费用居高不下[3-5]。胃癌是疾病负担重、病情严重、发病率高的疾病，应为医疗服务体系内重点管理疾病，其治疗主要为化疗、保守对症治疗和手术+放化疗3种方式[6]。本研究旨在分析西南地区某三级大型综合医院2011—2017年胃癌手术患者医疗费用、费用影响因素，为医疗机构、医疗保险机构和卫生监管机构的管理决策提供參考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于西南地区某三级大型综合医院HIS系统选择2011年1月—2017年12月诊断中国疾病分类（ICD-10）为胃癌（C16）的住院患者，共纳入5868次就诊记录。

1.2 方法

通过医嘱中“手术名称A”和病案首页中“首页名称拼接”两个字段进行筛选，得到胃癌手术患者。汇聚、整理所有胃癌手术患者的病案首页信息（住院时长、切口类型、愈合类型、手术类型、合并症及并发症、年份、患者来源）、患者一般社会特征指标（年龄、性别）、费用构成、医嘱等信息，排除关键信息缺失的记录。次均费用为医疗保险机构和医疗卫生监管机构管理中最重要的考核指标之一[7]，故分析2011—2017年胃癌手术患者次均费用，包括治疗费用、检查费用、材料费用、手术费用、护理费用、药品费用及其他费用（床位费、冷暖费、输血费、挂号费、预约费和膳食费等）。胃癌住院手术患者合计费用呈现正偏态分布，经log或ln处理后费用仍显现正偏态分布，IQR/Med为0.40，提示组内一致性强[9]。

1.3 统计学方法

采用Oracle数据库提取数据，用R studio 1.2.1335统计软件对所得数据进行分析。正偏态分布计量资料以中位数或四分位数间距[M（Q）]表示。计数资料以例数或百分比表示。分别采用Pearson相关分析、线性逐步回归对费用的相关因素进行分析[8]。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2011—2017年住院患者社会特征分析与费用整体情况

共纳入5868就诊人记录，其中男3971人次，女1897人次，年龄（58.31±11.42）岁。2011—2017年该院胃癌手术患者次均住院费用59 186.46元。其中，治疗费用2871.32元，检查费用7196.91元，材料费用21 849.91元，手术费用7404.31元，护理费用315.00元，药品费用18 518.36元，其他费用1302.87元。

2.2 2011—2017年就诊人次及次均住院费用变化分析

2011—2017年该院胃癌手术患者次均住院费用年度平均增长率为7.97%，其中2012—2013年增长幅度最大，次均住院费用增长额度为7280.75元，增长率为14.42%;2014—2015年次均费用较为降低0.10%，次均住院费用降低额度为61.18元。见表1。

2.3 2011—2017年住院患者次均医疗费用构成情况分析

2011—2017年胃癌手术患者费用构成中，治疗费用、护理费用及其他费用次均费用构成比变化 <1.00%;检查费用、手术费用、护理费用次均费用构成比呈增长趋势;药品费用次均费用构成比先增长后下降;治疗费用、材料费用次均费用构成比先下降后增长。此外，次均住院费用增长总额为25 848.10元，年平均增长率为7.97%。见表2。

2.4 胃癌患者医疗费用影响因素分析

2.4.1 医疗费用相关分析  年龄、住院时长、切口类型、愈合类型、性别、手术类型、合并症及并发症、年份、患者来源、支付方式及麻醉类型均为影响医疗费用的因素（r = 0.13、0.48、-0.08、0.15、0.06、0.09、0.18、0.35、0.03，-0.02，P < 0.05）。

2.4.2 医疗费用多因素logistic回归分析  将影响费用的因素变量纳入方程（R2 = 0.43，P < 0.05）。纳入因素方差膨胀因子均<10，无多重共线性。logistic回归显示，高龄、住院时间长、愈合类型、男性、存在合并症及并发症、全胃切除及年份为胃癌手术患者费用的危险因素（OR > 1，P < 0.05），切口类型及其他手术类型为胃癌手术患者费用的保护因素（OR < 1，P < 0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 基于病种分组对胃癌手术患者进行管理

胃癌手术患者医疗费用不断增长，2011—2017年次均住院费用增长总额为25 848.10元，年平均增长率为7.97%。国家为深化医疗卫生体制改革，颁布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》等一系列政策，提出可借助按病种付费等方式来控制医疗费用不合理增长。为规范诊疗行为、降低医疗费用、提升医疗质量，截止至2017年底，国家共发布了1212个临床路径，贲门癌、胃癌术后放化疗已纳入临床路径管理。鉴于胃癌手术患者IQR/Med比值较小，费用离散程度较低，建议胃癌手术患者也可采用疾病诊断分组与临床路径相结合的管理办法来不断促进医疗费用的优化与控制，提升医疗质量[10]。

3.2 胃癌手术患者医疗费用持续增长

胃癌手术患者次均住院费用呈现明显的增长趋势，年平均增长率为7.97%，提示费用处于急剧增长的状态。对次均住院费用的费用构成进行分析，材料费用、检查费用构成比较高，约68.00%;检查费用呈现不断增长趋势，自2015年后手术费用不断增长，药品费用构成比自2014年后不断下降。从费用绝对值分析，2011—2017年，检查费用、材料费用上涨明显;手术费用呈现增长趋势，2016—2017年增长幅度较大;药品费用并没有因为新药品上市或药品更新换代而增长，其额度维持稳定，药品费用构成比呈下降趋势，使药品费用维持稳定，药品构成比明显下降与国家卫生监管机构对药占比指标的监管及医药分离政策有关。2016—2017年，治疗费用、手术费用增长明显，药品费用下降明显，主要因为该市于2016年12月开始实施公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿调整方案引起。医疗费用与医疗质量的关系仍不明确[11]，但控制医疗费用迫在眉睫，费用控制关键点在检查费用、材料费用和药品费用。

3.3 医务工作者劳动价值体现分析

随着年份推移，医疗用费用逐渐增加，与罗莉等[12]研究结论一致。手术费用、治疗费用和护理费用主要体现医务工作者的劳动价值，2011—2017年，三种费用构成比呈增长态势，药品费用占比一直比较高，与其他疾病费用构成分析结果一致[13-14]。整体上，目前费用构成并未真正体现医务工作者的劳动价值，随着医改政策的不断实施，有所改善，但比例仍然较低。建议持续推进医改，通过绩效改革、加强医院管理、梳理耗材和药品的流通等方式降低检查费用、材料费用、药品费用等，提升手术费用、护理费用、治疗费用等，优化费用结构。

3.4 住院时长为影响胃癌手术患者医疗费用的主要因素

根据回归分析，住院时长是影响医疗费用的主要因素，与相关研究结果[15-16]一致，是控制医疗费用的关键因素。随着时间推移，医疗费用逐步增加，男性費用高于女性费用，切口类型、愈合类型和是否有并发症与合并症均为疾病严重类型的指标。研究结果显示，切口类型越差，费用越低，与常理不符，原因需进一步分析。愈合类型越差及有合并症与并发症的患者，患者的医疗费用越高。年龄越大，医疗费用越高。手术类型分析，远端手术与医疗费用呈负相关，全切手术与医疗费用呈正相关，但不为影响胃癌手术的重要因素，主要因为胃全切手术患者在纳入病例中占比较小;其他类型手术与医疗费用呈负相关，其他类手术多为小型手术，故和胃癌费用呈负相关。综上，住院时长为医院管理中的可控因素，控制住院时长利于控制医疗费用，提升医疗资源使用效率。

胃癌患者手术费用呈增长趋势，控制医疗费用不合理增长任重而道远，需从宏观国家政策、微观医院管理以及诊疗规范管理等多方面加强管理。如公立医院取消药品加成[17]、医疗服务价格改革[18]、加快分级诊疗实施[19]、加强临床诊疗过程中临床路径的实施、优化相应的医疗卫生资源分配[20]等已被证实为有效的控制医疗费用不合理增长的有效措施，从而缓解“看病难，看病贵”的难题。

[参考文献]

[1]  Ferlay J，Shin H，Bray F，et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008 [J]. Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

[2]  Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer Statistics in China，2015 [J]. Ca Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[3]  朱雪雪，张玉，刘宏宇，等.胃癌患者住院费用及影响因素分析[J].中国卫生经济，2019，38（2）：67-71.

[4]  聂蓬，李春波，苏韫，等.武威地区胃癌根治术患者单次住院费用影响因素分析[J].中国病案，2019，20（10）：52-55.

[5]  Ma C，Li Y，Shia B，et al. Human disease cost network analysis [J]. Stat Med，2020.

[6]  Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver. 4） [J]. Gastric Cancer，2017，20（1）：1-19.

[7]  沈掩瑜，赵明，朱琳，等. 医院医保精细化管理策略探讨[J].中国医疗保险，2019（12）：53-55.

[8]  许建强，杜羽茜，郑娟.不同医疗保险类型胃癌患者住院费用分析[J].中国病案，2019，20（7）：65-68.

[9]  杜剑亮，刘骏峰，陈倩.常用DRGs模型的评价方法[J].中国病案，2014，15（8）：36-37.

[10]  周杰华，孔旭辉，黄秀芹，等.基于临床路径下胃癌手术患者住院费用及影响因素分析[J].中国现代药物应用，2017，11（16）：79-81.

[11]  袁莎莎，孟庆跃.医疗服务质量和费用关系的国际研究综述[J].中国卫生政策研究，2014（10）：46-51.

[12]  罗莉，周希喆，魏伟，等.转诊患者治疗床位和康复床位医疗费用影响因素分析[J].中国卫生质量管理，2018， 25（2）：41-43.

[13]  冯俊，李英利，徐婷婷，等.基于结构变动度的三甲综合医院2014～2016年住院费用结构评价[J].中国医药导报，2018，15（13）：147-150.

[14]  王淑强，钟文洲.结直肠癌患者住院费用构成分布及其影响因素分析[J].中国医药导报，2019，16（23）：118-121.

[15]  魏亚卿，李育民，裴正学，等.胃癌患者住院费用及影响因素的通径分析[J].中国肿瘤，2018，27（8）：596-600.

[16]  范青丹，罗素新，沈健，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者住院费用影响因素分析[J].现代医药卫生，2019， 35（17）：2620-2623.

[17]  金萍妹.某三级甲等肿瘤医院药品零差率实施效果分析[J].中国医院管理，2017，37（6）：14-16.

[18]  张颖，段利忠，周渝金，等.患者视角下医疗服务价格改革执行效果研究[J].中国医药导报，2019，16（29）：179-184.

[19]  马丽文，宫春博.山东省公立医院医疗费用控制效果分析[J].中国医药导报，2019，16（25）：171-174.

[20]  Florea A，Sangare L，Lowe K. A Multinational Assessment of Gastric，Esophageal，and Colorectal Cancer Burden： A Report of Disease Incidence，Prevalence，and Fatality [J]. J Gastrointest Cancer，2019.

（收稿日期：2019-12-09）

[基金项目] 四川省科学技术厅科技计划项目（2018SZ0151、2017FZ0104）。

[作者简介] 辜永红（1988-），女，硕士;研究方向：医院管理与卫生政策。