戴芳芳，郑波，郭钰英，王寅，郭影，霍志欣，刘彦民

(邢台不孕不育专科医院，邢台 054001)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种在多个基因和多重环境因素作用下，由下丘脑垂体-卵巢轴和肾上腺轴功能紊乱所引起的临床异常表现综合征。其重要特征是内分泌和代谢异常，其与卵泡发生、发育和排卵异常密切相关，是临床上导致稀发排卵或无排卵不孕的主要原因。文献报道PCOS患者约占无排卵性不孕患者的75%，且PCOS患者在药物诱导排卵成功妊娠后，仍有3倍于正常人的风险发生胚胎丢失，提示PCOS不但引起排卵障碍，还可引起卵子质量下降、自然流产率增高等[1]。PCOS患者中约80%可能通过促排卵等药物治疗解决生育问题，剩余约20%需要通过IVF/ICSI-ET助孕技术解决。在助孕过程中，因为其特殊的病理生理及内分泌情况，容易发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)，或者发生卵泡对促排卵药物反应不良，发生卵巢慢反应等；以及自然流产发生风险增高。本研究回顾性分析了不同助孕方案在PCOS患者中的应用，通过比较不同方案的助孕结局及经济花费，以期为临床方案的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2017年6月至2019年6月在本院生殖中心因PCOS或输卵管因素合并PCOS行IVF/ICSI-ET助孕患者的临床资料。

纳入标准：(1)PCOS诊断标准采用鹿特丹标准，高雄激素血症及高胰岛素血症须治疗至正常水平后进入周期；(2)年龄<35岁，FSH<10 U/L。排除标准：(1)合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病及输卵管积水未处理者；(2)合并子宫畸形；(3)夫妇双方任意一方染色体异常；(4)男方重度少弱畸精子症者。

共纳入575个周期。根据促排卵方案不同分为3组：拮抗剂方案组(112个周期)；改良超长方案组(60个周期)；长效长方案组(403个周期)。其中，全胚胎冷冻首次解冻后行冻融胚胎移植(FET)中：拮抗剂方案组90个周期，改良超长方案组24个周期，长方案组129个周期。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗剂方案：自短效避孕药(OC)撤药性出血第2～3天，抽血检查内分泌激素水平及B超检查后给予重组FSH(r-FSH，普丽康，默沙东，荷兰)100～150 U/d起始，根据阴道B超监测卵泡生长情况随时调整给药剂量，卵泡中后期酌情改用HMG(珠海丽珠制药)促排卵。当主导卵泡直径达12 mm时给予GnRH拮抗剂(GnRH-ant，注射用醋酸西曲瑞克，思则凯，雪兰诺，瑞士)0.25 mg/d，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射用HCG 5 000～10 000 U；若E2>11 010 pmol/L，选用达必佳(曲普瑞林，辉凌，德国)0.2 mg或达必佳0.2 mg+HCG 2 000 U注射，诱发排卵，35～36 h后取卵。(2)改良超长方案：OC撤药性出血第2天，首次注射1.500～1.875 mg GnRH激动剂(GnRH-a，注射用醋酸曲普瑞林，达菲林，益普生，法国)，25～28 d后再次注射相同剂量的GnRH-a，注射后14～20 d抽血查性激素水平和阴道超声检查，达到降调节标准当E2有升高趋势时，即开始使用HMG肌肉注射促排卵，HMG启始用量为75～150 U/d，共4～5 d后返院；根据阴道超声检查，结合血清激素水平检测评估卵泡发育情况来调整Gn用量。当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射用HCG 5 000～10 000 U，36 h后取卵。(3)长效长方案：OC服用18 d后应用GnRH-a(益普生，法国)1.25～1.50 mg一次垂体降调节后，于月经周期第4～7日达到降调节标准，即给予r-FSH(默沙东，荷兰)75～150 U/d起始促排卵，卵泡中后期酌情改用HMG促排卵，扳机及取卵时间标准同上。

2.人工授精及胚胎移植：取卵后4～6 h行IVF或ICSI授精，受精后16～20 h观察受精情况，72 h评估胚胎质量后选择1～2枚胚胎进行胚胎移植。对于存在OHSS高危因素、拮抗剂方案应用GnRH-a扳机患者或存在其他因素不适宜新鲜周期移植的患者，通过玻璃化冷冻技术行全胚胎冷冻保存。间隔1～3个月适时进行FET助孕。

3.黄体支持：新鲜周期移植患者，于取卵后开始应用黄体酮软胶囊(安琪坦，Besins-Iscovsco，法国)0.2 g，每日3次阴道上药。胚胎移植后2周进行血清β-HCG水平测定，移植后33～35 d行B超检查，以超声确认孕囊者确定为临床妊娠。

4.FET周期：OC使用1周期撤药性出血第2天应用戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药，德国)共12～20 d，当内膜厚度达到7 mm以上时，注射黄体酮针剂(黄体酮注射液，浙江仙琚药业)60 mg/d转化内膜。转化后第3天或第5天择优选择解冻移植1～2枚优质卵裂期胚胎或囊胚。移植后14 d测血β-HCG水平，移植后33～35 d行B超检查，以超声确认孕囊者确定为临床妊娠。

三、观察指标

1.患者一般资料：包括3组患者的年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础激素[抗苗勒管激素(AMH)、FSH、E2、P]水平。

2.治疗情况及妊娠结局：包括3组患者的Gn天数、Gn总量、获卵数、可移植胚胎数、HCG日内膜厚度、新鲜周期移植率、全胚冷冻率、新鲜周期临床妊娠率、新鲜周期着床率、平均移植胚胎数、中重度OHSS发生率、早期流产率、单取卵周期累计妊娠率。

3.全胚冷冻首次FET情况：包括3组患者的年龄、补佳乐用药天数、补佳乐用量、移植日内膜厚度、移植胚胎数、临床妊娠率、着床率、流产率。

4.卫生经济学指标：获得1枚卵子、1枚胚胎、1枚可用胚胎等相关费用；单个取卵周期花费；达到首次妊娠花费；达到妊娠累计移植次数。

四、统计学分析

结 果

一、患者一般资料比较

本研究共纳入575个周期，其中拮抗剂方案组112个周期、改良超长方案组60个周期、长效长方案组403个周期。不同促排卵方案间患者年龄、不孕年限、BMI、基础激素(AMH、FSH、E2、P)水平比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 不同促排卵方案组间患者一般资料比较(-±s)

二、患者促排卵情况及新鲜移植周期治疗结局比较

不同促排卵方案组间比较，拮抗剂方案组Gn天数及用药量均显著低于其他两组(P<0.05)，移植日内膜厚度亦显著低于其他两组(P<0.05)；3组间获卵数比较无显著性差异(P>0.05)。拮抗剂组新鲜周期移植率显著低于其他两组，全胚冷冻率则显著高于其他两组(P<0.05)。拮抗剂方案组中重度OHSS发生率显著低于长效长方案组(P<0.05)。3组间新鲜移植周期平均移植胚胎数、临床妊娠率、着床率、早期流产率比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 不同促排卵方案组间促排卵情况及新鲜移植治疗结局比较[(-±s)，%]

三、患者全胚冷冻后首次FET周期治疗结局比较

全胚冷冻后首次FET周期中，拮抗剂方案组90个周期，改良超长方案组24个周期，长方案组129个周期。3组患者的年龄、补佳乐用药天数、补佳乐用量、移植日内膜厚度、移植胚胎数、临床妊娠率、着床率、流产率比较均无显著性差异(P>0.05)；3组患者的单取卵周期累计妊娠率(统计时间截止2020年3月)比较亦无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 全胚冷冻首次FET不同促排卵方案组间治疗结局比较[(-±s)，%]

四、卫生经济学分析

获得1枚卵子、1枚胚胎、1枚可用胚胎的费用均以拮抗剂方案组相对较高，但组间比较尚无显著性差异(P>0.05)；单个取卵周期花费、达到首次妊娠花费均为拮抗剂方案组最高，改良超长方案组最低，3组间比较均有显著性差异(P<0.05)；达到妊娠累计移植次数3组间比较无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 不同促排卵方案组间患者达到妊娠的卫生经济学指标比较[(-±s)，元]

讨 论

PCOS是一类复杂的内分泌紊乱性疾病，总体发病率约为5%～10%，在我国汉族19～45岁育龄妇女中的发病率为5.61%[4]，因其特殊的病理生理特征，是临床上促排卵的难点病症之一，其主要表现为卵巢多囊样改变，睾酮、LH持续高水平(FSH/LH降低)等特征。另外，因其卵泡发育“治疗窗”较窄，Gn启动剂量略低可能卵泡生长无法启动，略高则可能引发卵巢高反应发生OHSS[5]。PCOS患者在无腔卵泡(腔前卵泡)发生阶段，卵泡形成后，部分原始卵泡脱离原始卵泡池，发育成初级卵泡、次级卵泡，随着这些卵泡的不断发生、发育，其分泌AMH逐渐增多，血中AMH水平升高，而AMH可抑制原始卵泡的发生、募集，使原始卵泡处于休眠状态，故PCOS患者表现为高卵巢储备功能。此外，PCOS患者抑制素B水平升高，抑制FSH的正常上升，影响卵泡的生长发育和排卵，但又由于FSH未被完全抑制，PCOS卵巢内卵泡会停留在各个不同阶段或发生提前闭锁、凋亡[1]。此种异常的内分泌激素水平，可引起子宫内膜与胚胎的发育不同步，使胚胎着床率、临床妊娠率降低[6-7]。

针对上述PCOS患者异常体质情况，各中心多采用的促排卵方案有拮抗剂方案、长方案、温和刺激方案等[8]。拮抗剂方案用于PCOS患者主要优势是可以利用GnRH-a代替HCG扳机诱导卵子成熟，可显著降低甚至完全避免早发型OHSS的发生，近年来更多地应用于PCOS患者[9-11]。长方案是经典的促排卵方案，利用GnRH-a进行垂体降调节，降低内源性LH水平，有效降低PCOS患者的高LH血症，同时在卵泡期添加外源性促性腺激素促进多个卵泡发育，目前很多中心仍采用此种方案[12]。另外，多名学者推荐PCOS患者应用改良超长方案，认为此方案可通过多种机制提高患者的着床率和妊娠率[7，13-14]，该方案在应用2次半量以下小剂量垂体降调节控制PCOS患者的高LH水平以及早发LH峰的同时，对垂体无过度抑制，应用HMG促排卵因其含有等量FSH和LH活性成分，可弥补降调节引起的LH不足。3种方案各有优缺点，近期研究分析显示，拮抗剂方案与激动剂方案在获卵数、临床妊娠率、流产率、周期取消率和多胎妊娠率方面没有明显差异[15]。然而不同的研究得到的结论不尽相同，仍有待于后续进一步探讨验证。

本研究对PCOS患者应用长效长方案、改良超长方案、拮抗剂方案的助孕结局、经济花费进行了综合分析，其中长效长方案、拮抗剂方案促排卵，根据“两细胞两促性腺激素系统”理论早卵泡期以r-FSH为主，中后期酌情改用HMG，亦是目前较公认及常用的用药方案。改良超长方案是根据文献报道[7，16]的经验方案，全程应用HMG促排卵。

本研究结果显示，PCOS患者采用拮抗剂方案Gn天数、Gn用量均最低，与其他两组有显著性差异，考虑与拮抗剂方案避免了前期的垂体降调节，卵巢内存在发育不同阶段的卵泡，以及内源性FSH未被抑制有关，这与胡琳莉等[17]报道的观点一致。降调节方案子宫内膜厚度显著厚于拮抗剂方案，表明降调节方案在内膜厚度方面优于拮抗剂方案[11]。3组间鲜胚移植临床妊娠率、着床率、早期流产率比较均无显著性差异，说明拮抗剂方案虽内膜厚度可能薄于降调节方案，但子宫内膜容受性无明显差异。蔡文元等[16]研究显示，在卵巢高反应患者中拮抗剂方案组的胚胎着床率、妊娠率、抱婴率均显著低于改良超长方案组，考虑其拮抗剂方案组中有OHSS风险的患者均采用GnRH-a+HCG联合扳机，此类患者并未作为不能鲜胚移植的人群，故研究结论可能与本研究不同。本研究结果显示拮抗剂方案组可移植胚胎数相对较高，虽无显著性差异，仍进一步说明拮抗剂方案并不降低PCOS患者的卵子质量，且似乎有更好的趋势。

在解冻周期胚胎移植方面，有观点认为拮抗剂方案的妊娠率较高[18]。本研究在应用同一内膜准备方案的条件下，比较全胚冷冻首次FET周期中3组患者的年龄、补佳乐用药天数、补佳乐用量、移植日内膜厚度、移植胚胎数、临床妊娠率、着床率、流产率等，结果显示3组间均无显著性差异，进一步说明3种不同促排卵方案所形成的胚胎质量无明显差异。

本研究对新鲜周期、全胚冷冻FET周期的临床数据综合分析显示，3种方案总的妊娠结局无明显差异，医务人员应就每种方案可能出现的并发症、经济花费等指标进一步考虑。防止并发症是IVF/ICSI-ET重点关注的问题，尤其OHSS是PCOS患者最易发生的严重并发症之一，拮抗剂方案通过GnRH-a扳机，能够很好地预防OHSS的发生[19]，但同时因GnRH-a扳机对黄体功能的影响，使其全胚冷冻率明显增加。改良超长方案通过充分降调节，除有效抑制内源性LH外，抑制了过多的窦卵泡发育，改善了生殖内环境；同时其应用HMG促排卵，HMG成分除尿源性FSH外，还含有低剂量的HCG，其FSH为绝经期女性尿中提取的含有较高的糖基化FSH，具有卵泡阈值高选择、E2分泌偏低等特点，有利于募集数量少、更好的卵泡[20]。另外其内含有的低剂量HCG能够闭锁LH阈值较低的卵泡，在维持大卵泡生长的同时促使小卵泡闭锁[21]，由此降低OHSS的发生风险。本研究中改良超长方案的OHSS发生率数据上低于长效长方案，但尚无显著性差异，考虑与例数少有关。关于拮抗剂方案与降调节方案经济花费的比较，Copperman等[22]比较了单个疗程和单次妊娠中使用GnRH-a或GnRH-ant的耗费，结果发现使用GnRH-a者费用更为低廉。本研究中3组方案的卫生经济学指标比较显示，获得1枚卵子、1枚胚胎、1枚可用胚胎的经济花费无显著性差异；而单个取卵周期花费、达到首次妊娠花费均为拮抗剂方案最高、超长方案最低，主要原因可能为拮抗剂方案促排卵周期中应用了进口基因重组的Gn类药物，而改良超长方案则可以完全应用国产尿源性Gn促排卵，且拮抗剂方案全胚冷冻率明显高于其他两组，进一步增加了其获得首次妊娠的费用。

综上所述，拮抗剂方案、改良超长方案、长效长方案仍是临床上常用于PCOS患者的促排卵方案，3种方案可以获得相似的妊娠结局。其中拮抗剂方案以其能明显降低OHSS发生风险为最大优势，但结合卫生经济学指标综合比较显示，改良超长方案对于PCOS患者来说是一个较好的选择。