罗颖鎏，陈圆辉，王倩，张翠莲

(郑州大学人民医院，河南省人民医院，郑州 450003)

辅助生殖技术(ART)中大约有9%～24%的患者会发生卵巢低反应(POR)[1]，低反应人群在临床上进行促排卵时存在诸多难点，非预期低反应患者无法提前制定个体化促排卵方案，促排卵结局可能欠佳且目前尚无良好的干预措施。因此深入认识该类人群并谨慎选择合适的临床促排卵方案尤为重要。2011年欧洲人类胚胎与生殖学会(ESHER)提出针对POR人群的博洛尼亚共识[2]，但此共识对POR人群的定义存在很大异质性，无法区分具有不同临床特征和预后的患者，也没有足够证据支持可适用于该人群的任何干预措施。2016年，针对POR的波塞冬(POSEIDON)分类标准[3]被提出，相关学者根据预后对患者进行分类，强调了年龄、相关的胚胎非整倍体率以及获卵数是ART助孕成功的重要因素。波塞冬分组引入了“次优反应”和“低反应”两个分类，年轻(<35岁)的“次优反应”组与其他组相比，年龄因素赋予更好的卵母细胞质量，较好的卵巢储备可能获得更好的促排卵效果，因此更有可能通过个体化促排卵方案的制定与提前干预改善体外受精-胚胎移植(IVF-ET)结局。对低反应患者，如何在IVF助孕过程中选择合适的控制性促排卵(COH)方案以获得高质量的卵母细胞及胚胎，同时改善子宫内膜容受性是助孕成功的关键。目前对波塞冬分组下年轻“次优反应”亚组即1组人群的相关临床研究较少，本研究通过回顾性分析比较波塞冬分类下1组患者应用拮抗剂方案和卵泡期长方案促排的一般资料、促排卵效果和妊娠结局的各项指标，为临床工作中此类患者个体化促排卵方案的制定提供诊疗新思路和理论依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年8月至2019年11月在河南省人民医院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)符合波塞冬分类1组患者标准；(2)本周期促排卵方案采用卵泡期长效长方案或拮抗剂方案。波塞冬低反应分类1组患者诊断标准：(1)年龄<35岁；(2)卵巢储备功能良好：基础窦卵泡数(AFC)≥5枚，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(3)前次促排低反应：前次促排获卵数≤9个。以上3个条件须同时满足。排除标准：(1)多囊卵巢综合征(PCOS)患者；(2)存在宫腔疾病严重影响子宫内膜环境，包括重度子宫内膜异位症、子宫内膜增生或结核、宫腔积液或重度粘连等；(3)糖尿病、甲亢、高泌乳素血症等内分泌疾病者；(4)其中一方染色体异常；(5)男方患有逆行射精疾病、严重少弱精子症或无精子症，需行附睾或睾丸穿刺术者。具备上述任意一条即被排除。

共纳入符合条件的385个周期，根据临床促排卵方案的不同分为拮抗剂方案组(拮抗剂组，230个周期)和卵泡期长效长方案组(长方案组，155个周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗剂方案：月经来潮第2～3日开始应用促性腺激素(Gn)行促排卵治疗，监测血清激素水平，阴道B超监测卵泡生长情况。当≥1个优势卵泡直径≥14 mm或Gn使用第5～6日时添加短效促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant，思则凯，默克雪兰诺，德国)0.25 mg/d至扳机日。当≥1个卵泡直径≥18 mm或≥3个卵泡直径≥17 mm时，结合外周血E2水平，注射短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，辉凌制药，瑞士)0.1 mg及HCG(2 000 U/支，珠海丽珠制药)2 000 U扳机，注射34～36 h后行阴道B超引导下取卵术。(2)卵泡期长效长方案：月经来潮第2～3日给予长效GnRH-a(达菲林，博福益普生，法国)3.75 mg降调节处理，30～42 d后达到降调标准(FSH<5 U/L，E2<183.5 pmo/L，LH<5 U/L，P<1 nmol/L，无直径>10 mm的卵巢囊肿)后，应用Gn行COH，根据卵泡大小及E2水平调整Gn用量，当≥1个卵泡直径≥18 mm或≥3个卵泡直径≥17 mm时，结合外周血E2水平，根据个体情况注射HCG 6 000～10 000 U，注射34～36 h后行阴道B超引导下取卵术。

2.胚胎培养及移植：新鲜周期取卵后，根据患者临床情况和既往治疗结果，采用IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)授精。取卵后第3天(D3卵裂期胚胎)根据患者情况评估，选取1～2枚D3可利用胚胎进行移植。结合本周期患者整体情况和患者意愿，行本周期新鲜移植或胚胎玻璃化冷冻保存。

根据卵裂球的数目、大小、形态及碎片量进行分级，将胚胎分为4级。1级：卵裂球大小均匀，形态规则，胞质清晰，碎片<10%；2级：卵裂球大小均匀，形态规则，碎片10%～25%；3级：卵裂球大小不均，形态欠规则，碎片25%～50%；4级：卵裂球大小不均，形态不规则，碎片>50%。优质胚胎评判标准：显微镜下观察受精后D3胚胎卵裂球数为6～10个，且卵裂球大小均一，碎片少于25%。1、2级为优质胚胎，3级为有效胚胎，1、2、3级胚胎为可利用胚胎。

3.黄体支持及妊娠结局的判定：本周期新鲜周期移植患者于取卵当天开始行黄体支持，给予地屈孕酮片(达芙通，苏威制药，荷兰)10 mg口服，3次/d，联合8%黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，德国)90 mg阴道给药，1次/d，或黄体酮软胶囊(安琪坦，法杏大药厂，法国)200 mg阴道给药，2次/d。移植后第14日查血HCG判断是否妊娠，若血HCG≥25 U/L继续黄体支持，直到移植后35 d开始逐渐减药。移植术后28～30 d行阴道B超检查，探及宫内孕囊、有心管搏动者为临床妊娠；探及宫外孕囊、胎芽及胎心搏动者诊断为异位妊娠。

4.观察指标：观察两组患者的一般资料、Gn天数和总用量、HCG日激素水平及内膜厚度、中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、获卵数、2PN个数、正常受精率、可用胚胎数、优质胚胎数、可用胚胎率、优质胚胎率、卵泡早排率、未取到卵子率、无可移植胚胎率、着床率(着床率=孕囊数/移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠率=妊娠周期数/新鲜移植周期数×100%)、早期流产率和异位妊娠率等。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料比较

共纳入符合标准的385个周期。拮抗剂组与长方案组的平均年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、AMH、AFC及基础FSH水平等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、两组促排卵及实验室资料比较

拮抗剂组的Gn天数、Gn用量、HCG日E2、P水平及内膜厚度、获卵总数、成熟卵子数、2PN个数、正常受精率、D3可用胚胎数、可用胚胎率、中重度OHSS发生率均显著低于长方案组(P<0.05)；HCG日LH水平、D3优质胚胎率、无可移植胚胎率显著高于长方案组(P<0.05)；两组D3优质胚胎数、未取到卵子率、卵泡早排率比较均无显著性差异(P>0.05)；拮抗剂组有2个周期出现早发LH峰，有2个周期未取到卵(表2)。

表2 两组患者促排卵及实验室资料比较[(-±s)，%]

三、两组新鲜周期移植的妊娠结局比较

本研究中拮抗剂组共113个周期、长方案组共44个周期进行新鲜周期移植。两组患者的移植胚胎数、移植日内膜厚度、着床率、临床妊娠率、早期流产率及异位妊娠率比较均无显著性差异(P>0.05)，拮抗剂组的着床率、临床妊娠率略低于长方案组，早期流产率、异位妊娠率略高于长方案组(表3)。

表3 两组患者新鲜周期移植临床结局比较[(-±s)，%]

讨 论

辅助生殖促排卵过程中POR患者的处理一直是一大难题，近年来人们对POR患者的认识愈加深入。2011年博洛尼亚共识对低反应人群定义的异质性较大，无法用相同标准管理所有低反应患者，如：卵巢储备功能低下、既往发生POR的年轻女性(<35岁)，卵巢储备功能正常、既往发生两次POR的年轻女性(<35岁)，以及卵巢储备功能正常、既往发生POR的高龄女性(≥40岁)等。2016年提出波塞冬分类标准，以前次促排卵的获卵数为依据，综合考虑了年龄及卵巢储备因素，将POR人群分为“次优反应”及“低反应”共两类四组，纠正了博洛尼亚共识的不足，并从ART助孕成功这一终点出发，强调了女性年龄、相关胚胎非整倍体率及获卵数的重要性，即“获得至少1个整倍体胚胎所需的卵母细胞数量”，旨在探索减少达妊娠时间的预测模型。波塞冬分组成为目前较为公认的POR人群分类标准。

IVF-ET的终极目标是采用尽量少的时间和经济成本获得单个健康活婴的出生。针对波塞冬1组患者，年龄因素赋予更好的卵母细胞质量，较好的卵巢储备可能获得更好的促排卵效果，因此有望通过调整临床促排卵方案这一方法实现IVF-ET单个健康活婴出生的终极目标。本研究回顾性分析了行IVF/ICSI的385个周期的临床资料，基于拮抗剂方案和卵泡期长效长方案这两种常规促排卵方案，比较应用于波塞冬1组患者的促排卵疗效和新鲜移植妊娠结局。研究结果显示，长方案组的Gn天数及用量、HCG日E2水平及内膜厚度、中重度OHSS发生率、获卵数、2PN数、正常受精率、D3可用胚胎数、可用胚胎率等均显著高于拮抗剂组；HCG日的LH值、D3优质胚胎率、无可移植胚胎率均显著低于拮抗剂组。GnRH-a分为长效制剂和短效制剂两种，优点是可抑制早发内源性LH峰的发生，促进卵泡同步化发育，以及在新鲜移植周期中改善子宫内膜容受性。但由于卵泡发育同步性良好、卵泡发育多以及依赖HCG扳机[4]等因素，长方案促排卵后诱发OHSS的可能性较大，并且容易过度抑制垂体，从而导致Gn用药剂量多、时间长、费用高[5]。国外研究显示，GnRH-a方案周期的获卵数、可利用胚胎数和活产率显著高于拮抗剂周期和自然周期，但长效制剂GnRH-a降调节方案在低反应人群中的应用较少见并存在争议[6]。对波塞冬分类1组患者，因已有前次POR病史，更易使卵巢对Gn的敏感性下降而发生垂体过度抑制，增加Gn天数和用量。代玮等[7]对波塞冬分类下四组POR人群应用卵泡期长效长方案的临床特征及妊娠结局分别进行分析，结果显示四组人群应用长方案均可获得较满意临床结局，但Gn的用量和天数均显著高于本研究。我们的研究结果符合长方案的优势特点，降调节效果良好，未出现明显的垂体过度抑制，但中重度OHSS发生率仍较高，推测除了跟长方案本身的作用机制有关外，还可能与波塞冬1组患者拥有更好的年龄和卵巢储备功能有关，提示对于年轻的POR患者应当谨慎个体化处理。

拮抗剂方案的优势是缩短Gn用量和天数[8]，有效抑制LH峰的提前出现。GnRH-ant在卵泡发育中、晚期添加，可避免卵泡募集阶段内源性FSH和LH的显著聚集，有效地抑制早发LH峰，尽可能获得更多同步发育卵泡。GnRH-a则通过在早卵泡期对垂体降调节、抑制内源性LH峰的方式实现卵泡的同步发育。据“LH窗”理论，LH浓度过高时小卵泡会发生闭锁，LH浓度较低则有助于取卵日获得更多卵泡。研究表明，GnRH-a在卵巢储备功能正常妇女抑制早发LH峰的失败率为0.34%～8.0%[9-10]。本研究中，长方案组HCG日LH水平显著低于拮抗剂组(P<0.05)，表明长方案可获得更好的LH峰抑制效果。此外，拮抗剂组还有2个周期出现早发LH峰，2个周期未取到卵，但两种方案的卵泡早排率比较并无显著性差异，提示两种促排卵方案一定程度上均可较好地控制波塞冬1组人群的卵泡同步发育，且拮抗剂方案显著减少Gn用量和天数，大大提高临床治疗效率。Sunkara等[11]比较111名POR患者不同促排卵方案疗效的结果也显示，卵泡期长方案的获卵数显著高于拮抗剂组。李欢等[12]对波塞冬2组患者应用拮抗剂方案和长方案的促排卵效果进行比较，结果显示拮抗剂方案在取得与长方案类似的临床效果前提下，可缩短治疗周期。本研究的另一重要结果是，两组的优质胚胎率整体较低，推测与我中心对优质胚胎的评估标准较高有关；但拮抗剂组D3优质胚胎率显著高于长方案组，提示拮抗剂方案可能通过提高胚胎质量获得较满意移植结局，但具体机制尚不清楚，需要进一步探索，卵巢储备和年龄因素对低反应人群的独立影响亟待发现。有研究表明，拮抗剂方案的获卵率虽稍低于其它方案，但可以提高卵母细胞利用率和胚胎质量，降低OHSS发生率，从而改善临床结局[13]，这与本研究结果一致。

影响IVF-ET过程中胚胎着床的主要因素是胚胎质量和子宫内膜容受性，其中胚胎质量因素约占1/3，子宫内膜容受性因素约占2/3[14]。研究表明，早卵泡期长效长方案使患者充分达降调节标准时，扳机日可以获得良好的LH、P、E2水平及内膜厚度，从而提高子宫内膜容受性[15]，这与本研究结果一致。在排除可能影响移植结局的不良子宫条件后，我们对新鲜移植周期进行研究发现，拮抗剂组和长方案组的移植胚胎数、移植日内膜厚度、着床率、临床妊娠率、早期流产率及异位妊娠率比较均无显著性差异(P>0.05)。多项研究表明，拮抗剂方案和早卵泡期长效长方案的活产率、周期取消率与临床妊娠率相当，两种方案没有显著性差异[16-17]。提示拮抗剂方案促排卵后，行新鲜周期卵裂期胚胎移植并不会影响子宫内膜容受性，可获得与长效长方案相似的妊娠结局。

综上所述，对于波塞冬分类标准下1组患者，拮抗剂方案和长方案均可起到良好的LH峰抑制效果，拮抗剂方案可能提高胚胎质量，而长方案的中重度OHSS发生率更高，Gn的使用量和天数也显著增加。因此在取得相似临床结局的前提下，拮抗剂方案可以节约患者的经济与时间成本，有望作为波塞冬分类标准下1组患者的一线促排卵方案。但本研究的局限之处是纳入周期数较少，且未比较新鲜移植后的活产率及两组的累积妊娠率。后续需要更大样本量的随机对照试验(RCT)研究探讨波塞冬1组患者最适宜的促排卵方案、作用机制及获得良好妊娠结局的可能影响因素，为低反应人群的诊疗提供新思路和理论依据。