（锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121001）

乳腺炎是妇女常见的疾病，不同病理类型的乳腺炎性病灶在临床体征上表现相似度较高，超声图像复杂多变，影像学检查不易明确区分，易导致临床医生误诊、误治。对乳腺疾病，国内外超声医生大多将超声引导下穿刺活检 （ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB） 用于肿瘤的良、恶性分辨。本研究着眼于US-CNB 对乳腺炎性病灶病理类型的区分，探讨US-CNB针对这类疾病的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年2月锦州医科大学附属第一医院就诊的疑似乳腺炎女性患者64例作为研究对象。年龄18～55岁，平均34.5岁；病程2个月～2年；患者病灶直径2.5～8.4 cm；有外伤及手术史3例，临床体征表现为局部红肿、片状或团块状硬结，重者伴有皮肤溃烂或乳瘘，以及发热、寒战等全身症状。经彩色多普勒超声 （以下简称彩超） 与US-CNB诊断后，均手术切除病灶获得病理学结果，以手术后组织病理学结果作为确诊的金标准。

1.2 仪器与设备

Logic E7超声诊断仪购自美国GE公司，选择高频线阵探头，探头频率为5.5～12.5 MHz，选配有穿刺架，采用美国巴德公司的自动活检枪及14 G或16 G 穿刺活检针。

1.3 方法

所有患者术前再次行彩超，扫查整个乳腺，观察病灶的大小、数量、位置、形态、内部回声情况，辨别病变的位置，精确测量病灶范围，回避易导致出血的大血管，并测量进针点至靶标病灶的距离。嘱患者仰卧位或侧卧位，充分暴露穿刺部位，尽量使病灶位于最高点。常规消毒铺巾，局部麻醉，穿刺探头无菌准备。在超声引导下进针，在针尖接近病灶的实性部分时激发组织活检针，用3.6%甲醛溶液浸泡固定取出的组织，送病理科做相关检查。每位患者取材3或4针，均取材成功。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件，计数资料用例数或率 （%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

US-CNB及彩超对各类型乳腺炎性病灶的诊断结果与手术后病理学结果的比较见表1、2。US-CNB 病理学结果中有2例误诊为化脓性乳腺炎，经短期药物治疗后手术，其病理学结果均为浆细胞性乳腺炎 （见图1）。对样本整体进行统计学分析，US-CNB与彩超2种检查方式的诊断结果比较，差异有统计学意义 （χ2=5.743，P=0.017） （见表3）。比较手术后病理学结果，对整体样本US-CNB 准确率为96.9% （62/64），彩超准确率为75.0% （48/64），US-CNB 准确率高于彩超。

表1 US-CNB对各类型乳腺炎性病灶诊断结果与手术后病理学结果比较

表2 彩超对各类型乳腺炎性病灶诊断结果与手术后病理学结果比较

图1 浆细胞性乳腺炎US-CNB图像及病理切片图

表3 US-CNB及彩超的乳腺炎性病灶诊断结果比较例

3 讨论

乳腺炎的发病率呈逐年上升趋势，不同病理类型的乳腺炎性病灶临床治疗方案不同。浆细胞性及肉芽肿性乳腺炎先使用激素缩小病灶再行手术切除；化脓性乳腺炎临床一般采用脓腔置管引流及药物冲洗；乳腺结核和乳腺硬化性腺病可经手术直接切除局部病灶；如病灶为炎性乳腺癌则先化疗后切除，再辅助内分泌治疗。

3.1 病因

不同类型的乳腺炎其病因亦不相同。浆细胞性乳腺炎基本病变是乳腺导管的扩张，乳腺导管堵塞导致分泌物积聚刺激管壁，以浆细胞为主的炎症细胞浸润导管及其周围组织从而引起炎症[1]。肉芽肿性乳腺炎是由于乳汁受异常激素影响在小叶内淤积，脂质类物质在小叶局部分解产生的代谢产物引起乳汁超敏反应及棒状杆菌感染引起的免疫反应，最终导致乳腺小叶肉芽肿性炎症[2]。乳汁淤积、细菌感染、乳腺导管阻塞、乳头皲裂是化脓性乳腺炎的主要成因[3]。乳腺结核较罕见，大多继发于肺结核与肠系膜淋巴结结核，为邻近的结核病灶直接扩散至乳腺，或者通过淋巴管逆向播散所致。

3.2 乳腺炎性病灶的临床表现

乳房的炎性病灶临床上可分为3类：感染性乳腺炎、非感染性乳腺炎和有乳腺炎症表现的恶性肿瘤[4]。浆细胞性乳腺炎的病灶以乳晕区多见，多为单侧肿块，早期常出现乳头溢液；而肉芽肿性乳腺炎病灶发生在除乳头外其他部位，以外上象限为多，无乳头溢液[5]；化脓性乳腺炎多表现为乳房红肿、疼痛、硬结，患者多伴有高热、寒战等症状[6]；结核性乳腺炎的肿块通常边界不清，形态不规则，质地偏硬，难以与癌鉴别，病变部位的疼痛通常有持续性钝痛[7]。哺乳期妇女有更高的患该病的风险，可能是乳房和扩张导管的血供增加，使得腺体组织更容易受到损伤和感染[8]。以上4种乳腺炎性病变中晚期均可形成窦道，甚至蔓延至体表形成瘘口。炎性乳腺癌的临床特征性表现为皮肤呈橘皮样改变和斑片状红肿，病灶占乳房1/3 以上面积且边界较清楚[9]，抗炎治疗无效。患有乳腺炎并不会增加女性患乳腺癌的概率，但仍要和炎性乳腺癌相甄别，通常炎性乳腺癌疼痛不明显，皮肤及皮下组织增厚[10]。

3.3 乳腺炎性病灶的彩超图像特征

乳腺炎性病灶的类型在彩超图像上较难区分。本文出现的几种乳腺炎性病灶彩超图像特征总结如下：①浆细胞性乳腺炎：图像上以低回声实性及囊实性团块为主，位于乳头及乳晕深处附近，可见低回声的瘘管延伸进入腺体后方不规则低回声团块内，病灶伴有液化者内可见强回声钙化[11]。从彩色多普勒血流显像 （color Doppler flow imaging，CDFI） 上看，团块型实性部分可见少许位于中心部位的血流信号，液化区边缘血供较丰富。②肉芽肿性乳腺炎：典型图像为管、片状低回声区，弥漫型内见大片状不均质回声，腺体结构紊乱内可见液性暗区，CDFI：病灶周边可见0、1级彩色血流信号[12]。③化脓性乳腺炎：声像图显示病变区乳腺组织增厚，病灶边界不清，早期内部回声减低不均，脓肿期病灶实性部分内可见液性区[13]，CDFI：病灶周边及内部实性部分见点状血流信号，液化坏死区内无血流显示。④乳腺结核：声像图表现为病灶呈不均质低回声区及无回声区，边界模糊，形态不规则，内部可有点状钙化灶。CDFI：实质型病灶内可见丰富血流信号[14]。⑤本研究中存在恶性病1例，US-CNB及术后病理均诊断为浸润性导管癌，结合患者临床表现，最终其临床类型定为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌超声图像表现为增厚水肿的皮肤内有多个小的无回声间隙，腺体内存在1个或多个肿块，内可见微钙化灶，伴随腋窝淋巴结肿大。CDFI：肿块内部血流丰富[15]。炎性乳腺癌多为低分化癌，其组织病理学无特殊性，各种组织学类型均可见于炎性乳腺癌[16]。⑥乳腺腺病早期通常表现为边界不规则的低回声区，后期回声逐渐增强，可形成有包膜样的椭圆形肿块。CDFI：病灶内通常无血流信号[16]。本文出现的2例腺病的低回声区周边可见小范围不规则无回声区，病理提示病灶伴随炎症。

3.4 US-CNB

本研究病例中有2例穿刺病理学结果与术后病理学结果不符，回顾发现其中1例患者乳腺曾有外伤史，另外1例患者的病灶穿刺取材标本中实性组织均较少，大部分为浓稠液体，US-CNB的病理学结果皆为化脓性乳腺炎，这2例误诊应与病灶合并细菌感染及取材位置不准确有关。这2例患者后经手术切除病灶，术后病理回报均为浆细胞性乳腺炎。因此在USCNB 过程中注意避让开已形成的瘘管及液性区，选择实性且回声均匀的病变区域穿刺，尽可能多地采集组织细胞，使穿刺活检的病理学结果符合患者的实际病情。此外受术者手法及个人经验影响，能否对病灶观察全面，实现对核心病变的精准穿刺也是影响结果准确性的一个原因[17]。

US-CNB诊断乳腺炎性病灶的优点为：①超声引导下可以实时显示进针途径和针尖位置，取材成功率高且安全准确；②瞬间取材，穿刺针停留时间短，出血量少；③获取组织标本充分、完整，有利于病理组织学检查；④外科手术活检易产生瘢痕，而US-CNB创伤小且不需要缝合[18]。US-CNB 主要并发症是出血和血肿，大多轻微可以不治而愈，其次是引起感染，严格遵守无菌操作原则可以大大降低感染风险。

综上所述，US-CNB 可以在早期给予乳腺炎性病灶较准确的诊断，临床医生可根据乳腺炎的病理学结果针对性用药，缩短病程，一定程度减少后期的手术治疗率，该方法给临床医生的诊断及治疗带来极大帮助，有较重要的临床应用价值。